外请专家会诊知情赞成书.docVIP

福建省莆田学院附属医院 邀请院外专家会诊申请知情同意书 科室： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 床号： 入院诊断： 病情摘要： 由于以下原因：□ 1.患方要求、□ 2. 患者病情需要，拟邀请 医院 科 专家来院会诊（或手术）。以便□明确诊断； □指导治疗； □会诊手术。但会诊后所确定的诊断、治疗方案（或手术），不一定能达到预想的效果，也可能发生无法预料或不能防范的并发症等。 上述情况，医师已讲明，患者（受委托人）表示充分理解，经慎重考虑，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及并发症，自愿支付会诊（或手术）的相关费用（包括专家会诊差旅费、交通费、劳务费等），并全权负责签字同意邀请会诊（或手术）。医方当会尽职尽力，积极予以防范及治疗。 患者（受委托人）签名： 与患者关系： 经治医师签名： 谈话日期： 年 月 日 科室意见： 科主任签名： 医务部意见： 日 期： （备注：本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份送医务部备案）。