新世纪摄生美容学苑问诊表.docVIP

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新世纪摄生美容学苑问诊表

新世纪养生美容学苑问诊表 地址:6515 Corporate Dr. #L Houston, 电话:(281) 546-1018 日期:_________________ 姓名:___________ 年龄:___________ 电话:______________________________ 电子邮件:______________________________________________________________ 住址:__________________________________________________________________ 所在市:__________________________ 所在州:_____________________________ 身高:____________ 体重:_____________ 血压:__________ 血糖:__________ 饮食营养情况: 1. 早餐吃什么:_______________________________________________________ 2. 午餐吃什么:_______________________________________________________ 3. 晚餐吃什么:_______________________________________________________ 4.是否吃营养品或药品:______________________________________________ 身体状况:在以下症状中划圈: 低血压、高血压 胃疼 疝气、背疼、颈疼 易感冒 高胆固醇 消化不良、胃酸倒流 麻木、体寒 疲劳 高脂肪 贫血、牙龈出血 甲状腺肿大 忧郁症、睡眠不良 心脏问题 便秘、腹泻 脚抽筋 痤疮、皮肤过敏 头疼 脱发、脆甲 关节疼 潮红 甲状腺问题 肝问题、糖问题 骨质疏松 月经失调 记忆问题 过重、过轻 肾问题、水肿 前列腺增大 其他症状:

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