早期血吸虫病人基础个案信息挂号表样.docVIP

晚期血吸虫病人基本个案信息登记表（2013版） 地区编码:□□□□□□□□□□ 一、病人一般情况 姓名： ，性别：□1.男；0.女，出生年月日： 年 月 日 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭固定电话： ；手机： ； 文化程度：□ 1.文盲；2.小学；3.初中；4.高中；5.大专以上 受正规教育年限: 年 职业:□1.农民；2.渔船民；3.商业服务；4.民工；5.家务；6.学前儿童；7.学生；8.教师；9.公务员；10.工人；11.其它 家庭住址 省（区、市） 市（州） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 居住地为：□1.血吸虫病流行区；2.非血吸虫病流行区 户口性质：□1.农业户口；2.非农业户口；如填“2”：则是：□1.在岗职工；2.失业人员；对于非农业户口的失业人员，是否享受低保：□1.享受；2.不享受 参加何种医保：□1.农村合作医疗；2.城镇职工基本医疗保险；3.商业保险；4. 城镇居民医疗保险 5.无 二、相关病史 1. 首次诊断血吸虫病时间： 年 月 日 诊断依据:□1.粪检 2.血检 3.直肠镜检 2. 首次确诊为晚血时间： 年 月； 类型:□1.巨脾型 2.腹水型 3.结肠增殖型 4.侏儒型 3. 血吸虫病病原学治疗史：□1.有；2.无，如有，治疗次数：□□次； 末次病原治疗时间： 年 月 4．脾切除史:□1.有；2.无；如填1，则切脾时间： 年 月 日 5．腹水史:□1.有；2.无；如填1，则末次腹水时间： 年 月 日 6．上消化道出血史:□1.有；2.无；如填1，则末次出血时间： 年 月 日 7．肝昏迷史:□1.有；2.无；如填1，则末次发生时间： 年 月 日 8．肝炎(包括肝炎血清标志物阳性)： □1.有；2.无，如填1，则肝炎类型:□1.甲；2.乙；3.丙； 9．是否合并下列疾病， 糖尿病:□1.有；2.无；高血压:□1.有；2.无；冠心病:□1.有；2.无； 三、现况 病人病情目前状况：□1.痊愈，2.好转，3.无效，4.死亡； 痊愈时间： 年 月 日 死亡时间： 年 月 日 登记人： 登记日期： 年 月 日