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儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)解读 临床实例： 女孩，14岁，因多饮、多尿半个月，恶心、呕吐2天，呼吸困难1天入院。病程中精神萎靡，无腹痛、腹泻，进食差。门诊血糖28.8mmol/L。血常规：WBC16.2*109/L，Sg0.76，RBC5.91*1012/L，HB167g/L，HCT0.481，PLT236*109/L。肾功能、离子正常。门诊经生理盐水补液（500ml），甘露醇脱水（10分钟）急收入院。入院查体：R32次/分，BP136/80mmHg，淡漠，呼吸深长。皮肤干燥，弹性差，眼窝略凹陷，口唇干红。颈部略抵抗，球结膜略水肿。心率120次/分，肝脾未触及。入院急检血气分析：PH6.95，BE测不出，血糖30.9mmol/L，尿常规:葡萄糖3+，酮体3+，尿蛋白2+。体重43kg。 病情判断？ 制定详尽的补液方案？ 如何预防、处理可能突发情况？ 糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏/胰岛素抵抗，反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情不断加重的结果，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。 DKA的临床表现 通常表现为： (1)多饮、多食、多尿、消瘦、脱水； (2)深大/叹气样呼吸，呼气有酮味及口唇樱红； (3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症； (4)进行性意识障碍或丧失； (5)WBC增多或核左移； (6)血清淀粉酶非特异性增高； (7)合并感染时可发热。 DKA诊断的生化标准 血糖11.1mmol/L，静脉血PH7.3，或血HC03-15mmol/L，酮血症和酮尿症。 儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA。 DKA严重程度分度 轻度： PH7.3，或HC03-15mmol/L 中度：PH7.2，或HC03-10mmol/L 重度： PH7.1，或HC03-5mmol/L DKA的治疗 DKA的治疗 中心内容：补液和小剂量胰岛素应用; 避免相关的并发症，注意识别和处理突发事件; 处理流程:国际儿童青少年糖尿病学会(ISPAD)方案。 DKA的治疗 补液治疗 1．估计脱水程度: 轻度脱水：口干，可按50ml/kg口服补液； 中度脱水：口干，皮肤弹性差，眼窝凹陷，按5％～7％计算补液量； 重度脱水：常伴休克表现 (血清Cre和Hct增高)，补液按7％～10％计算。 DKA的治疗 补液治疗 2. 计算补液量：包括累积丢失量和维持量(静脉和口服)。 累积丢失量(m1)=估计脱水百分数(％) *体重(kg)*1000(m1) 维持量的计算： (1)体重法：维持量(m1)=体重*每kg体重ml数 (10 kg, 80ml/kg; 10～20kg, 70 ml/kg; ～30kg, 60ml/kg; ～ 50kg, 50 ml/kg; 50kg, 35ml/kg)。 (2)体表面积法：维持量每日1200～1500ml/m2(年龄越小， 每平方米体表面积液体量越多)。 DKA的治疗 补液治疗：补液总量=累积丢失量+维持量 3．补液疗法：以下2种补液疗法可选择。 48h均衡补液法(国际推荐)：每日液体总量一般不超过维持量的1.5～2倍。液体复苏所补入的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约1/2张。 传统补液疗法：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾。 48h均衡补液法 快速补液：中、重度脱水,最先给予生理盐水10～20ml/kg，于30～60min内快速输注,据外周循环情况可重复，但第1小时一般不超过30ml/kg。继之以0.45％的生理盐水输入。对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段。补液过程中监测生命体征，精确记录出入量，严重DKA患儿需要心电监测。 外周循环稳定的患儿，也可以直接进行48h均衡补液而不需要快速补液。须强调，纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程。 序贯补液：48h均衡补入累积丢失液及维持液体。补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。 补液举例：中度脱水患儿,体重20kg,按5％脱水计算: 累积丢失量为1000ml，维持量为1400ml/d,48h补液总量共计3800ml。每日补液1900ml, 24h均匀输入, 每小时补入液体量为80ml。第1小时一般输入生理盐水,其后为半张含钾盐水,总液体张力为1/2～2/3张。 传统补液疗法 累积丢失液量的1/2于前8～10 h输入, 余量在后余的16h内补足, 补液张力为1/2张～等张; 维持液以1/3张含钾盐水24h均匀输入; 继续丢失液体的补充按照丢失多少补多少的原则进行, 一般给予含钾1/2～1/3张盐水输入; 患儿可