第二章 健康保险产品.ppt

第二章 商业健康保险产品 第一节 概述 第二节 医疗费用保险 第三节 疾病保险 第四节 失能收入保险 第五节 长期护理保险 第一节 概述 (一) 商业健康保险的特征 （一）保险标的、保险事故具有特殊性 （二）健康保险的经营内容具有复杂性 1 承保标准复杂 2 确定保费的要素复杂 （三）健康保险合同具有特殊性 1 健康保险具有补偿的特殊性，存在重复保险的问题 2 健康保险一般不指定受益人，只有疾病保险中的死亡赔付责任才需要指定受益人。 3 健康保险合同多为短期合同 二、健康保险的分类 根据组织性质的不同分类 1 商业健康保险 2 社会医疗保险 3 管理式医疗 4 自保计划 根据保障内容的不同分类 1 医疗保险 2 疾病保险 3 残疾收入补偿保险 4 长期护理保险 按投保方式的不同分类 1 个人健康保险 2 团体健康保险 （四）根据给付方式的不同分类 1 定额给付型健康保险 2 费用补偿型健康保险 3 提供医疗服务方式型健康保险 （五）根据保险合同结构形式的不同分类 1 健康保险主险 2 健康保险附加险 第二节 医疗费用保险 －、医疗费用保险 它是指提供医疗费用保障的保险，是被保险人因患病或伤害需支付药费、手术费、诊疗费、护理费、住院费时，由保险人按规定给付保险金的保险。 。 二、医疗费用保险特征 1 出险频率高、保险费率高。 2 损失频率不稳定、损失幅度不稳定。 3 保险费率误差较大。 4 易发生道德风险 其原因有 第三方付费制度；保险方与医疗服务机构之间委托代理 关系；“代理人问题” 三、医疗保险内容 （一）保险期限和责任期限 保险期限是保险人对保险合同约定的保险事故所造 成的损失承担赔偿给负责任的时间段，保险事故在 此时间内发生，则保险公司负赔偿给付保险金的责 任，否则不予赔付。 责任期限是指被保险人自患病之日起的一定时间 段，如果被保险人患病治疗并超出保险期限，则保 险人只负责被保险人在责任期限内因治疗所支出的 医疗费用。 （二）保障项目 总的原则是，直接费用予以负责，间接费用可以负责也可以不负责，无关费用不予负责。 1 应予负责的：药费、手术费（包括麻醉师费和 手术室费）、化疗费、诊断费、专家会诊费、输血 输氧费、检查费（包括，心电图费、CT、核磁共 振）、拍片透视费、理疗费、处置费、换药费以及 因施行Ⅹ光疗法、放射疗法而支付的费用。 2 可负责也可不负责的：住院床位费、取暖 费、家属陪护费、异地治疗交通费。 3 不予负责的：病人伙食费、滋补药品费、 购买残疾用具费、装配假肢假牙假眼费、整 形整容费。 不予负责的费用，在保险合同中一般以除外责 任的方式采用列举法加以表示。 不同保险公司不同的医疗保险，其除外责任的 范围也不大相同。 （三）医疗费用分摊 １免赔额。 2　给付比例 3　给付比例与免赔额结合法 4　限额给付 5　免责期限 （四）保险金额的确定 规定总保险金额 规定每次门诊的保险金额 规定日均住院金额数 即时限额补偿 第三节 疾病保险 可保疾病的条件 必须是内部原因造成的 必须是非先天性原因造成的 必须是非规律性的生活现象造成的 二、疾病保险的种类 （一）重大疾病保险 重疾险于1983年在南非问世 1986年以后，重大疾病保险逐步引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区，并得到迅速发展。 1995年引入我国内地，经过了十多年的发展，现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。 2006年推出了我国第一个重大疾病保险的行业规范性操作指南——《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“《使用规范》”）。 2007年4月3日，中国保险行业统一使用开始使用统一的重大疾病保险的疾病定义及《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。 重大疾病保险是被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险。 《使用规范》要求重疾险必须包括6种主要疾病： （1）恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤； （2）急性心肌梗塞； （3）脑中风后遗症—永久性的功能障碍； （4）重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术； （5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）—须开胸手术； （6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）—须透析治疗或肾脏移植手术。 （二）相关概念释义 等待期：即观察期 终末疾病：是一种状态，不考虑患病的原因，而是表现为会引致被保险人在较短时间内死亡的终末状态 生存期：是区分重疾保险金和死亡保险金的重要标志 指被保险人罹患重大疾病以后，不能马上领取重大疾病保险金，而是需要