医疗保险大数据支撑下的监管体系运行绩效分析.pdfVIP

人资社科 Human Resources Social Sciences 医疗保险大数据支撑下的监管体系运行绩效分析 王丹 吉林省社会医疗保险协会 马松梅 长春工业大学 贾云飞 吉林省社会医疗保险管理局 摘要：加快基本医疗保险医疗服务监控系统建设，借助信息化手段增强监管能力，是完善社会保险反欺诈制度，提高医疗服务监 管工作质量和水平的重要手段，本文分析了某统筹地区医疗服务监管工作的基本情况，阐明了基本医疗服务监控系统的一般规律。 关键词：监管体系；监控系统；大数据分析 Abstract：Accelerating the construction of the medical services monitoring system for the basic medical insurance to promote monitoring capacity is an important way to perfect the social insurance anti-fraud system，and improve the quantity of medical services regulatory work,This article describes the basic situation of S JiLin Province, medical services regulatory work to clarify the issues and achievements encountered. Key words：Regulatory system;Monitoring System;Big Data Analysis 随着基本医疗保险全覆盖和即时结算全面实施，医疗需求释 小结：医疗费用总额增长得到明显控制，三年平均增长速度 放，就诊次数、费用大幅增加，欺诈骗保风险也随之加大。加强 为 14 2%，低于全国平均增长水平（20 3%）6 1 个百分点。住院费用、 医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保 住院人次连续两年低增长或负增长。定点医院药店发生费用总额 对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的 比上一年年增长速度分别比全国增长水平低 2 2%、9 5%、6 2%。 监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，是医改工作安排明 门诊费用及人次虽然有所增长，但费用增加额与住院费用下降额 确提出的要求。近年来，医疗服务监管工作利用信息化手段增强 基本相当，属正常增长。药店费用增长幅度较大，为需进一步结 监管能力，通过加强医疗服务大数据分析，借助已经建立的社会 合付费方式改革采取对应的监管措施加以控制。 监督平台，将大数据监管与社会化监督相结合，在监管方向更科 （二）环比变化情况 学，监控重点更明晰，采取的措施更具针对性的前提下，监管效 2013 年各月发生金额较高为 3、4、5、11、12 月份，1、2、6、 能得以进一步提升，并逐步完成了将医疗监管从单纯的处罚和监 7、8、9、10 月份处于较低的水平。如图 1 2。 督向为决策层进行支付制度调整提供数据支持，把握基金运行脉 图 1 2：各月费用总额及增长速度 动的层次转换，在科学、完善、有效的医疗服务监管体系支撑下 愈加富有成效，达到了预期的目标。 一、总体评价 建立医疗服务监控系统，目的是利用技术手段，从海量数 据中筛查出可能的违规行为，并进一步支持医疗保险监控稽核工 作。医疗服务监控系统建设思路是以监控基础指标为基础、以监 控规则为核心，以系统功能为手段，相互作用形成对医疗服务监 控的支持能力，提高了医疗保险精细管理能力，加大对医疗服务 违规行为的管理。近年来，某统筹地区医保费用支出总额增长得 到有效控制，职工医保费用支出，增长比例均低于全国增长水平， 门诊费用支出合理增长，定点药店费用支出增长较快，城镇居民 小结：高峰月份的原因一是季节变