医疗费用先行支付的法律制度探源--以《社会保险法》第30条、42条为中心.pdfVIP

社会保障研究 2014年第5期 Ｓｏｃｉａｌ Ｓｅｃｕｒｉｔｙ Ｓｔｕｄｉｅｓ No.52014 医疗费用先行支付的法律制度探源 ———以《社会保险法》第30条、42 条为中心 杨 华 （长春工业大学法学研究所，吉林长春，130012 摘 要：在社会保险中，第三人侵权情形下医疗费用支付补偿关涉多种法律制度的 选择与衔接，各国立法多在规范社会保险基金补偿时，通过保险代位求偿防止被保险人 双重受益和第三人脱责。根据保险的对价平衡原则，无论有无第三人侵权，伤病时获得 社会保险基金对医疗费用支付的补偿是被保险人的当然权益；损害补偿原则禁止被保险 人因第三人侵权而双重受益，保险代位求偿制度是此逻辑的必然。先行支付是保险代位 求偿权行使的要件之一，是保险代位求偿制度实施的一个必要环节，从属于保险代位求 偿制度。我国社会保险医疗费用先行支付的立法特征是垫付色彩重、条件复杂，未在保 险代位求偿制度框架内进行内容设计，是管理法重于权益保障法的立法表现。 关键词：社会保险；医疗费用支付；先行支付；保险代位求偿 2011年7月1 日正式实施的《社会保险法》在第30条和第42 条规定：在医疗保险和工伤保险中，如果 因第三人原因造成被保险人伤害，当第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金或 工伤保险基金先行支付医疗费用，并获得向第三人追偿的权利。与此同时，《社会保险基金先行支付暂行办 法》也由人力资源和社会保障部以部门规章的形式推出。根据现行立法，先行支付有医疗费用的先行支付 与工伤保险待遇的先行支付之分。其中，医疗费用支付因伤病治疗之急，其先行支付显得尤为重要。 ① 由此必然导出损害补偿原则下的 在商业保险领域，医疗费用保险的损害保险性质已得到学界的公认， 代位求偿制度。社会保险中的医疗保险与工伤保险所涉及的医疗费用支付，其保险机理和法律制度与商业 保险相通，因此，有必要分析社会保险中医疗费用支付关涉的问题领域及其法律制度安排，通过理论基础的 探讨，把握先行支付的本质属性，以期为《社会保险法》的实施与适用助力。 一、问题域与法律制度安排 综观各国社会保险立法， 第三人侵权情形下的医疗费用补偿（赔偿）关涉商业保险、民事侵权赔偿与社 会保险等多元法律救济途径的选择和衔接，其中社会保险补偿与民事侵权赔偿通常是两个最基本的救济选 择途径。对于二者的关系，各国法律制度规定虽不同，但从法律效果来看，无外乎被保险人双重受益与否两 种情况，允许被保险人双重受益意味着社会保险补偿与民事侵权赔偿并行不悖；否认被保险人双重受益则通 常会运用代位求偿制度来达致两种救济途径的衔接。总之，无论法律逻辑推演如何精致，社会政策考量如何 周全，受害人医疗费用得到及时充分的补偿，一直是法律制度设计的首要目标。 （一）基本医疗保险中第三人侵权情形下医疗费用支付的补偿 在法律制度安排上，对于基本医疗保险中第三人侵权情形下医疗费用支付的补偿通常可以从是否有责 任保险的角度来考察。 ① 损害保险与定额保险相对应，二者区分的意义在于保险代位求偿只适用于损害保险。我国《保险法》只有财产保险 与人身保险的分类，保险代位求偿不允许适用于人身保险，不过，学界普遍认为医疗费用保险虽属于人身保险，但具有典型的 补偿性，实为损害保险。 68 台湾的《全民健保法》第82条规定：保险对象因发生保险事故而对第三人有损害赔偿请求权者，本保险 之保险人于提供保险给付后，得依下列规定，代位行使损害赔偿请求权：（1）汽车交通事故：向强制汽车责任 保险保险人请求；（2）公共安全事故：向第三人依法规应强制投保之责任保险保险人请求；（3）其他重大之交 通事故、公害或食品中毒事件：第三人已投保责任保险者，向其保险人请求；未投保者，向第三人请求。英国 1988年《道路交通法》中规定全国卫生机构及其他医院的所有人对机动车强制投保的第三者责任险的保险 ［1］ 人享有与代位权相类似的权利。