商业保险公司参与社会医疗保险管理的法律探究--以中国大病医疗改革为背景.pdfVIP

， ２０16 年第 22 期 经济研究导刊 Ｎｏ.22 ２０16 总第 303 期 ＥＣＯＮＯＭＩＣ ＲＥＳＥＡＲＣＨ ＧＵＩＤＥ Ｓｅｒｉａｌ Ｎｏ.303 商业保险公司参与社会医疗保险管理的法律探究 —以中国大病医疗改革为背景 张 玉 滢 （合肥工业大学法学系 ，合肥 230002 ） 摘 要： 自商业保险公司被纳入到社会医疗保险经办机构的范畴内以来，从区域试点开始至今各地取得了不错 的效果，但同时凸显出一些问题，主要表现在商业保险公司参与社会医疗保险管理的制度不健全、存在法律盲区。 从 法学角度分析相关商业保险公司参与社会医疗保险的制度现状，重点探究商业保险公司与政府之间存在的法律问题， 将有助于提出问题的修改建议，以使相关管理工作有法可依。 关键词：商业保险公司；社会医疗保险；参与管理；立法 中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673 291X（2016 ）22 0190 04 用其中。 一、商业保险公司参与社会医疗保险管理的性质 二、商业保险公司参与社会医疗保险管理中的主 要想深入分析商业保险公司参与社会医疗保险管理的 要问题分析 现状并提出有关可行的建议，就必须区分商业保险公司参与 社会医疗保险管理行为的性质。 2012 年，我 国全面实施“十二五”医改规划 ，力求大病 医 随着《社会保险法》颁布，我国已将原先法律中所规定的 疗保险城乡全 民覆盖。 与基本医疗保险由政府主导的运作模 社会保险经办部门为“劳动保障行政部门所属的工作机构” 式不 同，此次改革中提出城乡居民大病保险由政府以招投标 改变为“提供社会保险服务”的机构。 这表明，经办机构这一 方式， 向商业性保险机构购买相关服务，保险机构作为第三 角色的扮演者已经不单单是行政单位，因此社会医疗保险的 方负责具体运作。 城乡居民大病保险是中国特色社会主义医 经办行为也不再是单纯的行政行为。 疗保障体系 的重要组成部分，把社会保障与商业保险相结合 “经办机构”的性质变化是随着我国社会医疗保险的全 是持续深化医改的重大创新 。 在此之前 ，我国的部分地区已 面普及以及政府职能改革的大趋势，政府“垄断”管理的社会 经开始探索新的管理模式以缓解各地面临的压力 ，相继出现 湛江模式”“太仓模式”等适合局部大病 医疗保险管理的模 医疗保险已不能满足人们的需求，引入专业、可靠、高效的管 “ 理机构势在必行。 商业保险公司作为商业保险市场的“主办 式， 同时也开启了 中国商业保险公司参与社会医疗保险管理 方”，其自身所拥有的管理经验和科学的管理办法以及有效 的历史先河 。 的市场竞争机制，是补充和改善社会医疗保险管理不足的 将商业保险公司引入经办机构的范围 内，就引发了一系 “良方”。 从经济学角度出发，商业保险公司的承保范围、赔付 列 的新 问题、新模式、新关系 ，同时也引起了法律主体 、法律 比率、支付方式等主要由市场决定和调节，且主要以盈利为 关系、法律责任 的改变。 又 由于我国在改革过程 中使用试点 目的，追求市场经济价值。 但社会