亚健康状态测试问卷.doc

前言：有关专家指出，“亚健康状态”是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是导致广大人群陷入“亚健康”状态的主要原因。此次《芝元堂茶疗专家组针对于亚健康人群调查研究》，通过问卷、体质检测等方式了解被测基本体质状况，为您提供健身、营养及生活方式建议，以此来提高人群的整体健康水平。 为了您的健康，请如实填写、快速作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 一、个人基本情况姓名 性别 □ 男 □女 年龄 文化程度 □ 研究生 □ 本科 □ 大专 □ 其他 最近体检结果有无异常 □ 有 □ 无 有下列疾病（1项以上）病史，建议您不要参加体质测试□ 冠心病 □ 高血压 □ 关节炎 □ 其他因运动而恶化的疾病 二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答“否”即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼？ □ 是 □ 否2、您每周参加几次体育锻炼？ □ 1-2次 □ 3-4次 □ 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间？□ 30分钟以下 □ 30-60分钟 □ 60分钟以上 4、您参加体育锻炼的主要目的是？ □ 防病治病 □ 减肥、健美 □ 提高运动能力 □ 减轻压力、调节情绪 □ 社交 □ 其他5、您经常参加体育锻炼的项目是？ □ 跑步 □ 游泳 □ 长走 □ 登山 □ 自行车 □ 健身操（舞） □ 球类 □ 武术 □ 其他 □ 健美、力量练习 6、您参加体育锻炼的主要形式是？ □ 工作时间组织 □ 业余时间组织 □ 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是？ □ 免费运动场馆 □ 收费运动场馆 □ 公路或街道 □ 居室 □ 办公室 □ 公园 □ 空地 □ 其他8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？ □ 无兴趣 □ 没时间 □ 无经费 □ 无场地 □ 缺乏技术指导 □ 其他 B、亚健康量表（一）躯体感官1．自察健康状态： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差 2．自察体力状态： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差 3．自察食欲： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差4．自察睡眠： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差5．二便情况： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差6．自觉疲劳否： □ 没有 □ 偶尔 □ 有时 □ 经常 □ 总是7．晨起有倦怠感： □ 没有 □ 偶尔 □ 有时 □ 经常 □ 总是8．头痛、背痛： □ 没有 □ 偶尔 □ 有时 □ 经常 □ 总是9．咽痛、关节痛： □ 没有 □ 偶尔 □ 有时 □ 经常 □ 总是10、易感冒、发烧： □ 没有 □ 偶尔 □ 有时 □ 经常 □ 总是（二）心理状态1．自觉适应能力： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差2．自觉记忆力： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差3．自觉精力集中否： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差 4．自觉反应能力： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差 5．自觉烦躁忧郁： □ 没有 □ 偶尔 □ 有时 □ 经常 □ 总是（三）社会适应1．自觉工作能力： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差2．自觉工作负担： □很轻松 □轻松 □ 一般 □ 较重 □ 很重3．人际关系情况：