合作博弈还是非合作博弈？——镇江市医保费用结算方式演变的启示.pdfVIP

一 瑟磊zoos．s 【医保天地】 合 作 博 弈 还 是 非 合 作 博 弈 ．iI — — 镇江市医保费用结算方式演变的启示 张 腾 (厦门大学公共事务学院，福建 厦门 361005) 中图分类号：F840．684 文献标识码：B 文章编号：1004—7778(2005)05—0018—02 一 、 镇江市医保费用结算的历程与特点 现自己的利益最大化，进而在其他医院中产生示范效应，所以 镇江作为全国医改试点城市之一，经过9年多的努力，已 费用结算的运行效果就变得较差。因此，只有正确处理医保 经初步建立起多层次的社会医疗保险体系。目前，参保人员 机构与医疗机构的关系，将两者之间非合作博弈关系转变为 共有38．94万人，其中基本医疗保险参保人员28．32万人，定 合作博弈关系，才能达到双赢的成效。 点医疗机构216家。9年来，经过1995～1996年的“按服务单 我们应当看到，在费用结算的过程中，医疗机构与医保机 元付费”，1997～1998年的“总量控制、定额结算”，1999～2000 构在目标取向上是不一致的。医保机构力图用最低廉的费用 年的“统筹基金费用总量控制、个人账户费用按实支付”以及 为参保人群购买最优质的医疗服务，也就是说医保机构的目 2001～2004年的“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费 标有两条：一是确保基金总量平衡，略有结余；二是满足患者 相结合”等多种医保费用结算办法，不断探索完善，比较好地 的医疗需求，使其享受更优质的医疗服务。医疗机构的目标 控制了医疗费用的过度增长势头，实现了基金收支平衡。 则是通过给患者提供服务，争取更多的利润。因此，双方就存 纵观镇江市医保费用结算方式发展的轨迹，可以发现一 在一种博弈的关系，镇江市前三次医疗费用结算改革出现问 个很显著的特点：医疗保险费用支出与结算办法密切相关。 题的原因在于二者处于非合作博弈的条件下。而合作博弈的 每一种新的结算办法在运行之初，效果都较好，医疗费用支出 前提条件是有一个双方共同认可的协议。鉴于医疗保险的特 合理增长，医保资金结余率平稳，医患双方的矛盾弱化。但到 殊性，在医保机构与医疗机构之间的这种协议不能是硬约束 了第二年，运行效果就变得相对较差，出现如第一阶段的“分 力的协议，而只能是软约束力的协议，这也是目前大多数城市 解处方、分解住院”、第二阶段的“推诿病人”和第三阶段的“个 医保费用结算工作不能有效展开的误区——医保机构越要强 人账户超支严重”等现象。 制约束医院的医疗行为，医院的抵触情绪就越大，反作用力就 二、启示 越强，医疗费用结算工作就越难展开。镇江市正是发现问题 1．变非合作博弈为合作博弈 的症结所在，从改善双方的关系人手，形成一个双方共同遵守 博弈可以分为合作博弈(cooperative game)和非合作博弈 的、具有软约束的协议，以合作博弈代替非合作博弈，强化医 (non—cooperative game)，它们之间的主要区别在于行为双方 疗机构的改革和管理，不断提高结算办法的运行质量，大家共 相互作用时，二者是否能达成一个有约束力的协议(binding 谋发展。如公开医保费用结算信息，将具体的医保基金结余 greement)，如果能，就是合作博弈，反之则是非合作博弈。在医 向社会公布，对医保工作有成效的医疗机构除了进行必要的 疗机构与医保机构之间没有形成具有约束力的协议的时候， 奖励之外，还帮助其改善医疗设施，引进先进的医疗设备，负 他们之间就处于非合作博弈的关系。此时，医院会重视自身 责医院优秀人才的培训等。这些做法不但受到了医疗机构的 主体的最优策略，使自己的利