心衰、高血压、AS与CHD归纳.doc

心力衰竭 1．掌握心衰的基本病因、诱因及病理生理特征。临床表现和诊断、鉴别诊断。疗原则。缺血性心肌损害——冠心病所致心肌缺血、心梗 是最常见原因之一 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 2、心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重——如高血压 容量负荷(前负荷)过重 诱因 ①感染——呼吸道感染为 最常见、最重要诱因 ②心律失常——房颤为最重要诱因 ③血容量增加 ④过度体力消耗或情绪激动 ⑤治疗不当 ⑥原有心脏病加重或并发其他疾病 病理生理 一、代偿机制 Frank-Starling机制(前负荷) 神经体液的代偿机制——交感神经兴奋性增强 + RAAS激活 心肌肥厚（后负荷） 二、心室重塑——基本病理机制 三、舒张功能不全 ——能量供应不足、心室肌的顺应性减退及充盈障碍 四、体液因子的改变——精氨酸加压素（AVP） 利钠肽类：心钠肽（ANP）、 脑钠肽（BNP）、C型利钠肽（CNP） 内皮素细胞因子：转化生长因子、炎性细胞因子、肿瘤坏死因子 临床表现 一、左心衰竭 以 肺淤血 及 心排血量降低 表现为主 [症状] 1、程度不同的呼吸困难 劳力性呼吸困难——左心衰最早出现症状 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘） 急性肺水肿——最严重形式 2、咳嗽、咳痰、咯血 3、乏力、疲倦、头昏、心慌 4、少尿及肾功能损害症状 [体征] 1、肺部湿性啰音 2、心脏体征(心脏扩大、奔马律、二闭杂音) 二、右心衰竭 以 体循环淤血 表现为主 [症状] 消化道症状：腹胀、纳差、恶心呕吐 ——为右心衰最常见的症状 劳力性呼吸困难 [体征] 1、水肿：身体低垂位的对称性凹陷性水肿 2、颈静脉征：颈静脉怒张、 肝颈静脉反流征阳性为特征性体征 3、肝大 4、心脏体征:右心扩大、三闭杂音 三、全心衰竭——右心衰继发于左心衰而形成的全心衰 当右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻 扩张型心肌病等左、右心室同时衰竭者肺淤血征不严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征 辅助检查 （一）实验室检查 利钠肽（BNP）——诊断、评估的重要指标； 肌钙蛋白； 常规检查 （二）心电图 （三）影像学检查 X线——为确诊左心衰肺水肿的主要依据 超声心电图——诊断心衰最主要的仪器检查 放射性核素检查、心脏磁共振、冠脉造影 （四）创性血流动力学检查 心脏指数(CI) （ 2.5L/min.m2）； 肺小动脉楔压(PCWP)（ 12 mmHg） （五）心-肺吸氧运动试验 最大耗氧量（VO2max，ml/min.kg)、无氧阈值 诊断 综合病史、症状、体征及辅助检查做出诊断 鉴别诊断 1、急性支气管哮喘——VS心源性哮喘 心源性哮喘 支气管哮喘 病 史 老年人多见 有心脏病史（高血压、心梗等） 青年人多见 有过敏史 症 状 常在夜间发生，坐起或站立后可缓解 严重时咳白色或粉红色泡沫痰 冬春季易发 咳白色粘痰 体 征 心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音 心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸 X 线检查 心脏大 肺淤血 心脏正常，肺气肿征 治 疗 强心利尿扩管有效 氨茶碱、激素 2、心包积液、缩窄性心包炎；肝硬化腹水伴下肢水肿——VS右心衰 ※非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征 治疗 一、一般治疗 1、生活方式管理——患者教育、体重管理、饮食管理 2、休息与活动 3、病因治疗——治疗原发病；消除诱因 二、药物治疗 1、利尿剂：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂 2、RASS抑制剂：ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、肾素抑制剂 3、β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 4、正性肌力药：洋地黄类、非洋地黄类 5、扩血管药物 三、非药物治疗 1、心脏再同步化治疗（CRT） 2、左室辅助装置（LVAD） 3、心脏移植：治疗顽固性心衰的最终治疗方法 4、细胞替代治疗 四、舒张性心力衰竭的治疗 1、 积极寻找并治疗基础病因 2、降低肺静脉压 3、β受体阻滞剂 4、钙通道阻滞剂 5、 ACEI/ARB 6、尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导 7、无收缩功能障碍时，禁用正性肌力药 急性心力衰竭 急性心力衰竭是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。 Killip分级 Ⅰ级：无心力衰竭。 Ⅱ级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗 音50%肺野。 Ⅲ级：急性肺水肿，肺部罗音50%肺野。 Ⅳ级：心源性休克 临