各类护理质量检查评分标准剖析.doc

护理记录书写合格率评分表 质量要求 分值 评 分 参 考 实得分 1、楣栏填写完整、准确。 10 楣栏缺一项扣2分。 2、护理级别要求及病情需要记 录。 10 一般病人每周记录1--2次，但病情发生变化时应随时记录，危重病人应一日数记或随时记录。 3、交班顺序符合要求（含入院 格式，班次顺序）。 15 酌情扣分。 4、记录内容简明扼要，重点突 出，连续，能及时准确地反映 病情。 15 酌情扣分。 5、出院护理小结和出院指导。 5 无出院护理小结和出院指导扣5分。 6、应用医学术语。 10 出现一处应用不当扣5分。 7、无错别字及漏字。 15 出现一个错字及漏字扣3分。 8、字迹清楚，整洁、不涂改， 不过格，不贴纸。 10 出现一处不符合要求扣3分。 9、签全名（含带教） 5 出现一处不签全名求扣5分。 10、日班用蓝墨水、夜班用 红墨水记录。 5 调乱颜色全扣5分。 总 分 100 护士交班本书写合格率评分表 质量要求 分值 评分参考 实得分 楣栏填写完整、准确（包括科 别、年、月、日，现有病员总数、入院、出院、转出、转入手术、分娩、病危、死亡病员数）。 20 漏一项扣5分。 交班顺序符合要求，用钢笔书 写姓名、床号、诊断，并用红墨水笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，病危病人用“*”符号表示，要求记录顺序按离病区病号——进入病区病员——本班重点护理病员。 20 漏一项扣3分。 顺序不符合要求扣5分。 3、交班内容简明扼要，重点记录，病人的病情变化和本班执行的特殊检查、治疗、特殊用药情况，以及请下一班注意的事项等。 25 酌情扣分。 4、应用医学术语，无错别字及漏字。 15 发现一处扣5分。 5、字迹清楚，整洁、不涂改，不 过格，不贴纸。 10 发现一处不符合要求扣3分。 6、日班用蓝墨水、夜班用红墨水， 记录者签全名。 10 调错颜色全扣 漏签或没有签全名扣5分。 总 分 100 体温单书写合格率评分表 质量要求 分值 评 分 参 考 实得分 1、楣栏填写完整、准确。 15 1)单上姓名、入院日期、科别、床号、住院号漏一项扣1分。2)单上日期、住院日数、手术或产后日数，任一项不符合要求扣3分。 2、40-420 C之间，相应时间按 要求填写正确（用红墨水纵行 填写入院、手术、分娩、转科、 出院、死亡时间）。 15 漏填一页或一项填写不规范扣5分 3、350C以下相应时间按要求填写正确，（用篮墨水填物理降温方式等）。 5 酌情扣分。 4、则量体温、脉搏、呼吸的次数符合常规及要求（含入院、发热常规） 25 新入院病人连测3天及一级护理病人每天测量次数，不少于3次，发热病人按发热常规。漏一次扣2分。 5、记录血压、大便次数、出 入水量、导尿、灌肠、皮试等 项目无错漏。 15 出现一次错漏扣2分。皮试无记录扣5分。 6、整齐清洁，绘图清晰 ，点圆线直，粗细均匀，不过格，不图改。 15 任一点线不符合要求扣5分。 总 分 100 医嘱单书写合格率评分表 质量要求 分值 评分参考 实得分 1、医嘱及时、准确、清楚，有填写执行时间。 30 任一项不符合要求扣5分。 2、复整医嘱、转科医嘱、术 后医嘱应有标题。 20 漏一项扣5分。 3、签全名（含带教）。 20 发现一处没有签全名扣5分。 4、凡执行过敏试验的医嘱，应 在过敏试验后，用红墨水以（+）或用蓝墨水以（–）的符号记录，过敏试验阳性者，还应在第一张体温单上用红墨水记录过敏药物名称，阳性反应结果，试敏日期、时间。 10 漏记录一处扣3分。 5、整齐清洁，用钢笔书写。 20 非用钢笔书写全扣。 总 分 100 特、Ⅰ级护理质量检查内容及评分标准 质 量 检 查 内 容 分值 扣 分 标 准 1、特护设专人护理，有护理计划。Ⅰ级护理定时巡视病人，认真执行床边交接班制度，发现病情变化及时报告医生和处理，并按要求做好各项护理记录。 10 特护没设护理计划扣2分 发现一次没床头交班扣5分 缺一项记录扣2分 2、观察了解掌握病情认真细致，包括床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理、饮食等。 10 一项不知道扣2分，扣完为止。 3、病人单位着整洁，被褥、床单平整，干燥、无碎屑，床下无杂物、无便器。 15 一项无做到扣2分 4、头发整洁，无头虱、虮卵。梳头每天1—2次、洗头每1—2周一次。 8 梳头、洗头漏做一次扣2分 由家属做扣完 5、口腔清洁，按病情进行及早、正确的口腔护理，做到口腔无异味，婴儿无鹅口疮。 8 一项无做到扣2分 6、皮肤清洁，无污迹