肌松药临床应用的常见问题与处理.ppt

肌松药残留作用—拮抗药 产生毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋不良效应 肠蠕动增强 分泌物增多 心率减慢 支气管收缩 联合阿托品（一半剂量），10~30sec起效 12~16min 达峰 ，维持 4~6h 婴幼儿 / 老年人 脑损害患儿 心律失常 / 心力衰竭 / 冠心病 / 二尖瓣狭窄 反流性食管炎 青光眼患者 溃疡性结肠炎 前列腺肥大 阿托品禁忌证 肌松药残余阻滞作用的评估 头能够持续 抬离枕头 5 s 握力达到基础值 80% 以上 能较有力地 咬住压舌板 MIP超过 - 43 cmH2O 自主呼吸 PETCO2 能保持正常水平 判断肌松药残余阻滞作用 基本消除较可靠的临床征象 自主呼吸 SpO2 能保持正常水平 MIP最大吸气口腔压 讨论问题 一、肌松药与气管插管 二、肌松药的不良反应 三、肌松药残余作用与拮抗 四、肌松药应用的选择 四、肌松药应用的选择 三种选择的情况 1、个体化的选择（科学的，参考专家共识） 2、医疗资源的选择（无奈） 3、自己熟悉掌握的选择（局限） 理 想 的 肌 松 药 作用起效快； 有效间期短； 药效容易拮抗； 非去极化阻滞 无蓄积作用； 胎盘透过率低； 无神经节阻滞； 无M胆碱能受体抑制； 无组胺释放作用、不影响内源性儿茶酚胺的作用； 安全、有效、实惠、便捷 生理 pH 条件下药代动力学特征优，灭活途径好，产物无活性成份； 性价比高； 常温下长期保存 效果仍稳定。 肌松药选用的原则 安全 有效 实惠 便捷 熟悉 顺式阿曲库铵 优点： 无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。 主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。 肌松效能强，约是阿曲库铵的3-5倍。 代谢产物N-甲基罂粟碱是阿曲库铵的1/10。 应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常 等特殊患者。 缺点： 起效时间较长(可加大剂量，缩短起效时间 4-8 X ED95)。 需要冷藏（东英的库泰不需冷藏。)  麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药 追加肌松药的原则 根据 药物特性 患者病理生理特点 药物相互作用 手术不同阶段 对肌松要求 决定追加肌松药 时间和剂量 以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求 长时间手术 体外循环心内直视手术 手术后需行机械通气 可选用长时效肌松药 注意术后呼吸抑制延长 设体重 65 kg病人, 拟输顺式阿曲库铵 3 μg·kg-1·min-1（1-3μg） 配药：取顺式阿曲库铵 20 mg 稀释至 20 ml （顺式阿曲库铵浓度 = 1000 μg / ml） K 值 = 60 /1000 = 0.06 泵速 = 体重 × 剂量× K值 = 65×3× 0.06 = 11.7（ml / h） 泵注顺阿曲库铵泵速计算〔举例〕 剖宫产病人 肌松药属于水溶性大分子药物 较少透过胎盘屏障 应选择起效快、时效短的肌松药 防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响 建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持肌松 特殊病人肌松药的选择 分娩期间麻醉药物选择问题 分子量 600 的药物能够通过胎盘屏障影响胎儿 丙泊酚 178.3 咪达唑仑 325.7 吗啡 285.34 哌替啶 247 芬太尼 336.5 阿托品 578.84 新斯的明 334.39 氨茶碱 456.46 琥珀胆碱 泮库溴铵 维库溴铵 罗库溴铵 哌库溴铵 筒箭毒碱 阿曲库铵 米库氯铵 顺阿曲库铵 397.34 572.88 527.94 529.79 602.9 645.23 929.48 1003 929.48 非去极化类 甾 类 苄异喹啉类 超短时效 琥珀胆碱 短 时 效 瑞库溴铵 米库氯铵 中 时 效 维库溴铵 阿曲库铵 罗库溴铵 顺阿