美国风湿病协会关于狼疮性肾炎的筛查、治疗及管理.doc

美国风湿病协会关于狼疮性肾炎的筛查、处理和管理 或 或 6个月 6个月 III/IV型诱导方法 好转 无好转 V型没有增生改变及肾综水平蛋白尿的狼疮的处理 狼疮性肾炎的定义 根据ACR诊断标准，狼疮性肾炎定义为：持续性的蛋白尿（0.5g/d或尿试纸试验3+以上，或/和细胞管型包括红细胞，血红蛋白，颗粒状，管状，或混合性）。ACR标准建议单次尿蛋白/肌酐比0.5可以代替24小时尿蛋白定量，且“活动性尿沉渣”（5个红细胞/高倍镜下，5个白细胞/高倍镜下并排除感染，或者红细胞/白细胞管型）可以替代细胞管型。 2.肾脏活检和组织学 建议所有具有活动性狼疮性肾炎的临床证据的病人，既往未经治疗的，均行肾穿刺活检，以便于肾小球疾病的分层。另外，可以衡量急性/慢性化的程度，小管及血管的病变。最后，活检还可以鉴别额外的/可逆的病变，如药物、低血容量、低血压所致的肾小管坏死。肾穿刺活检是具有表二所提及的特征的病人最高度建议的。 一般来说，I型及II型LN不需要使用免疫抑制剂（C级证据）。通常III型和IV型需要使用激素及免疫抑制剂。V型合并III型或IV型时治疗与III型IV型同。单纯的V型治疗会有些不同，将在VI章节提到。VI型更需要肾脏替代治疗而不是免疫抑制剂。 3.辅助疗法 The Task Force Panel建议所有SLE肾炎的病人都使用羟氯喹（C级）,除非有禁忌症。这一观点来自于一个RCT研究，狼疮病人持续使用羟氯喹较安慰剂组明显降低复发率、肾损害、且可降低栓塞的风险。 所有LN患者尿蛋白≥0.5g/24小时（或等量的蛋白/肌酐比）的病人均应使用ACEI/ARB，以降低肾小球滤过压(A级)。 The Task Force Panel建议仔细控制血压至130/80mmHg(A级)。The Task Force Panel建议低密度脂蛋白≧100mg/dL的病人使用他汀类药物（C级）。 表 1. 国际肾脏病协会/肾脏病理协会2003年狼疮性肾炎分级 表2 系统性红斑狼疮患者行肾活检的指征 I级 微小病变型狼疮性肾炎 II 级 系膜增生型狼疮性肾炎 III级 局灶型 LN (50% of 肾小球) III (A): 活动性损害 III (A/C): 活动性和慢性损害 III (C): 慢性损害 Class IV 弥漫性LN(≧50% 肾小球) 弥漫节段性 (IV-S) or 球性 (IV-G) LN IV (A): active lesions IV (A/C): active and chronic lesions IV (C): chronic lesions Class V 膜性 LN? Class VI 终末期硬化性 LN (≥90% 球性硬化的肾小球，没有残余的急性病变) 证据等级 血肌酐进行性升高，无其他诱因（如脓毒血症、低血容量或药物） 蛋白尿≧1.0/24小时（24小时尿标本或单次尿的蛋白/肌酐比均可） 下列情况的组合，且经短时间内的两次尿液标本确认且排除其他诱因： A 蛋白尿≧0.5g/24小时并有血尿，定义为≥5个红细胞/高倍镜下 B 蛋白尿≧0.5g/24小时并有细胞管型 C C C * Adapted, with permission, from ref. 15. LN _ lupus nephritis. ? Class V may occur in combination with class III or IV, in which case both will be diagnosed. 肾小球滤过率＜60ml/min/1.73m2（相当于血肌酐＞1.5mg/dL或133umol/L）是加速动脉粥样硬化的风险。SLE本身也是动脉粥样硬化的独立危险因素。 4.III/IV型狼疮性肾炎诱导缓解的建议 The Task Force Panel建议使用MMF(2~3g/d口服)或静脉使用环磷酰胺加激素（A级）。The Task Force Panel建议亚洲人较非亚洲人使用较低剂量MMF来获得相似的效果（C级）。 The Task Force Panel建议有两种静脉使用环磷酰胺的方法：1）低剂量法：500mg 静脉滴注 1次/2周，共6次。继以维持疗法，每日口服硫唑嘌呤或每日口服MMF(B级)。2）高剂量环磷酰胺法：500~1000mg/m2 静脉滴注 1次/月，共6次。继以维持疗法，使用硫唑嘌呤或MMF。先前的研究建议大剂量环磷酰胺疗法：每月1次*6次，然后在随后的2年内每季度静滴1次，比6个月疗法可更有效的防止复发。而现在的研究表明，3~6个月的环磷酰胺疗法继以AZA或MMF的维持治疗有较好