辅助生殖技术并发症.ppt

辅助生殖技术治疗 的并发症 卵巢过度刺激综合症 Ovarian hyperstimulation Syndrom ,OHSS 是卵巢在大量促性腺激素刺激下，同时出现过多发育的卵泡，产生过量的卵巢激素，或激素前体所致的一种综合性病症，发生于促排卵后，黄体阶段，或妊娠早期的医源性并发症。 OHSS发病机制不明，其病理特征为：双卵巢呈多囊性增大，全身毛细血管通透性增加，导致血管内液体及白蛋白等小分子物质漏出到组织间隙，引起胸腹水及全身组织水肿，出现血液浓缩、低蛋白血症、低血容量等，继之引起全身重要脏器血流灌注显著降低，终至肝肾功能衰竭、ARDS、血栓形成甚至多器官功能衰竭导致死亡。其临床表现多为：腹胀，轻微腹痛伴恶心呕吐、少尿或无尿、腹部膨隆、不能平卧，少数患者可出现卵巢破裂出血或卵巢蒂扭转等急腹症。 一般认为OHSS发生与肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）、血管内皮细胞生长因子（VEGF）、IL-6、TNF等细胞因子关系密切，特别是血管内皮细胞生长因子（VEGF）。VEGF刺激血管内皮细胞使血管通透性增加，富含蛋白质的体液漏入血管间隙，导致积水（腹水，胸水等）和血管内脱水，最终参与OHSS的病理生理过程。 OHSS Golan分类 轻度：体重增加，口渴，腹部不适，超声显示卵巢直径5-10cm，盆腔少量积液，常发生于排卵后3-6天。 中度：出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀加重及呼吸困难等症状。B超检查卵巢直径10-12cm，中等量腹水。 重度：出现第三间隙过量积液的所有症状，如腹腔积液、胸腔积液等，卵巢直径12cm，严重时可以出现呼吸窘迫综合症、肝-肾功能衰竭及栓塞现象。 OHSS治疗原则 一般认为，轻度OHSS无需住院治疗，但必须告知患者可能发展为中重度，尤其在妊娠后更有可能加重，应密切随访，有加重倾向者应入院积极治疗。 中重度OHSS患者应尽量观察治疗。告知患者病情，并鼓励夫妻双方树立治疗信心，接受并配合医生的治疗建议。给予高蛋白、高热量、易消化的均衡饮食，少吃多餐。每天严格监测记录体重、腹围及24小时出入量。同时根据患者的个体情况给予药物及物理治疗。其原则为：扩容、增加有效循环血量、改善全身脏器血流灌注、纠正低蛋白血症、维持血管内有效渗透压、保持水电解质平衡、保护肝肾功能、防止血栓形成等，必要时可经腹或阴道穿刺引流腹水，预防感染及对症支持治疗。治疗无效或极重度患者应果断采取治疗性人工流产。 但是临床上，按照上述原则我们仍然会经常感到无能为力。如：如何确定胶晶体补充的比例、怎样有效维持血管内渗透压及电解质平衡，穿刺引流腹水的指征、需要反复多次穿刺如何处理、终止妊娠的时机等等。 对中重度OHSS的处理归纳如下： 1.扩容、纠正低蛋白血症、血液浓缩，维持水电解质平衡 重度OHSS患者在容量平衡上会出现血液浓缩和较低的胶体 渗透压两个相互矛盾的方面。研究显示无论血容量的增加或 减少，（血液浓缩或稀释），其血液较低胶体渗透压状态持 续存在，因此治疗的根本在于维持血管内有效的胶体渗透压。 其主要依靠静脉直接补充胶体溶液。胶体溶液种类很多，如： 低分子右旋糖酐、白蛋白、羟乙基淀粉、血浆、全血等。针 对不同的症状选择合适的胶体液显得十分重要。 对血液处于高凝状态的患者，低分子右旋糖 酐在预防血栓上效果优于人血白蛋白。为了 维持水电解质平衡，还需补充相应量的晶体 液，如5%糖盐水等。一般胶/晶体的比例控 制在1:1~1.5之间。并根据患者情况补充有关 的电解质，患者不能进食或出现营养不良时， 还可以给予氨基酸、脂肪乳、新鲜血、血浆 或其他静脉内营养物质进行支持治疗。 胸腹腔穿刺引流术 1改善症状：腹胀、不能进食、行动不便、呼吸困难、不能平卧、 甚至影响膈肌/纵膈等 2;大量腹水可压迫下腔静脉，使静脉回流受阻，有效血容量进一 步降低。穿刺可减轻下腔静脉压力，增加回心血流量，以改善 有效血容量的不足； 3有效的腹水回输； 4Grossman提出OHSS是一种腔室综合征，维持稳定的腹内压 不仅可以缓解患者腹胀腹痛症状，而且可以从病理水平阻止 OHSS加重。而恰当的腹腔穿刺术则是维持稳定腹内压的有 效方法之一。 胸腹腔穿刺引流术适应症： 1自觉症状重，呼吸困难不能平卧，腹围24小时增长 超过 2.0cm，体重超过2.0公斤，可行腹腔穿刺治疗。 2大量腹水：腹水最大前后径≥5.0cm 3当常规治疗无效，低容量低蛋白血症无法得到有效 纠正，也可考虑行腹腔穿刺术。 穿刺腹腔内积液速度不宜太快，控制在 600~800ml/h，并密切监护患者自觉