选址、设计卫生审查.docVIP

□选址、设计卫生审查 □竣工卫生验收 中 山 市 建 设 项 目 卫 生 审 查 申 请 表 申报单位（签章） 中山市卫生和计划生育局印制 填表说明 1、本申请表及企业提交的申报资料均需一式一份。 2、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 3、许可项目根据下表填写： 受理类别 所含场所范围 许可项目 公共场所 住宿场所 宾馆、酒店、旅店、招待所、度假村 沐浴场所 桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、温泉浴、SPA休闲中心 美容美发场所 理发店、美容店（不含医疗美容）、美甲店 文化娱乐场所 影剧院、歌舞厅、音乐厅、录像厅、卡拉OK、游艺厅（室）、咖啡馆、酒吧、茶座 体育场所 游泳场（馆） 　文化交流场所 展览馆、博物馆、美术馆、图书馆 购物场所 营业面积在1万平方米以上或使用集中空调的商场、超市、书店 公共交通等候场所 候车（含地铁）室、候船室 生活饮用水 集中式供水、二次供水 4、所附资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印（图纸除外），并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或负责人必须签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。  申请单位 项目地址 法定代表人（或负责人） 联系人 联系电话 集中空调 □是 □否 营业面积 （平方米） 项目性质 □新建□改建□扩建 申请许可项目： 申 请 单 位 保 证 书 本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担相应的法律责任。 申请人或代理人签章： 年 月 日 提供的申报资料 一、以下内容由公共场所卫生许可申请人提交： 1.经营场所总平面图和卫生设施设备布局平面图（原件各1份，加盖申请人签章）； 2.经营场所通风系统管道设计图（含新风、抽排气、冷气管道分布及相关机械设备参数）（原件1份，加盖申请人签章）； 3.游泳场所经营单位应提交水净化系统工艺及流程图（原件1份，加盖申请人签章）； 4.工商营业执照、企业名称预先核准登记通知书或事业单位法人证书等证明单位名称合法性材料（复印件1份，验原件）； 5.经营场所合法使用证明（房产证，房屋租赁合同等）（复印件1份，验原件）； 6.法定代表人或负责人身份证（复印件各1份，验原件），委托申请的应提交授权委托书（原件1份，加盖申请人签章）。 二、以下内容由生活饮用水单位卫生许可申请人提交： 1.水质处理工艺流程图（集中式供水单位提交）（原件1份，加盖申请人签章）； 2.水处理管网图（集中式供水单位提交）（原件1份，加盖申请人签章）； 3.二次供水单位水池设施设备配置图或集中式供水单位厂区总平面图和供水车间平面布局图（原件1份，加盖申请人签章）； 4.工商营业执照、企业名称预先核准登记通知书或事业单位法人证书等证明单位名称合法性材料（复印件1份，验原件）； 5.经营场所合法使用证明（房产证，房屋租赁合同等）（复印件1份，验原件）； 6. 法定代表人或负责人身份证（复印件各1份，验原件），委托申请的应提交授权委托书（原件1份，加盖申请人签章）。 三、其他（请列明）： 需要说明的事项：