开放植骨术-治疗感染性骨不连、骨缺损.pptVIP

开放植骨术治疗感染性骨不连、骨缺损 概述 感染性骨折不愈合及骨缺损是骨科临床治疗中的难题之一，因骨外露、骨缺损, 常导致创面经久不愈、骨折不愈合或迟延愈合,甚至形成慢性骨髓炎； 传统方法是先将感染治愈，然后再应用植骨术治疗骨折不愈合。 传统治疗方法包括扩创、固定、软组织覆盖创面和植骨； 植骨术须于感染症状消失、局部皮肤条件好的前提下进行； 扩创、软组织覆盖创面后何时植骨安全尚无确定的时间，因为感染是被根治还是暂时处于静止状态难以确定。 传统的方法住院时间长、需经历多次手术，因此患者痛苦大、所需费用高； 开放植骨改变传统的理念 历史回顾 开放植骨术 (有的作者称带菌植骨术 )首先应用于第二次世界大战期间治疗战伤中的骨缺损； 1976年Papineau等详细报道了此种方法 ,故称之Papneau技术或 Rhinelander-Papineau技术； 概述 开放植骨术不是消极地等待感染的消失，而是在控制感染的同时积极治疗骨折不愈合； 可使疗程相对缩短3~6个月； 开放植骨术的适应征 感染性骨折不愈合或合并软组织缺损骨外露面积14cm×6cm； 节段性骨缺损 4.0cm;由于松质骨来源有限,骨愈合后强度低； 患侧肢体远端血运、感觉、活动良好； 骨髓炎行一期碟形切除术后残留的骨缺损腔隙； 1、术前准备 对患者进行全面体检，特别明确有无糖尿病及贫血等，并对症治疗； 局部检查包括判断： 软组织血运情况； 骨缺损的大小； 骨折端的稳定性； 1、术前准备 3.通过X线片了解以下内容： （1）骨折的部位和类型 ； （2）有无死骨及死骨的大小部位； （3）骨缺损的大小估计植骨量； （4）原内固定物的形式和数量； （5）明确骨质疏松程度； （6）决定外固定方式； 4.取创面上的分泌物做细菌培养及药敏试验； 2、手术方法——手术分期 最初的开放植骨手术分为三期： I期：行清创术； II期：待创面被肉芽组织覆盖后，行游离植皮术闭合创面 III期：待伤口稳定后，剥离皮片于骨折处植入自体松质骨条并开放创面； 2、手术方法——手术分期 其后有学者主张分两期治疗： I期扩创； II期待创面被肉芽组织覆盖后于骨折处植入自体松质骨条并开放创面 ； 还有作者认为可行一期开放植骨术；彻底清后即刻行植骨术并开放创面 ; 2、手术方法 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或全身麻醉； 抬高患肢5min后（感染性肢体禁驱血），加气囊止血带； 取出内固定物； 尽可能切除所有失活及感染的骨质和软组织； 清创结束后，松止血带，在彻底止血的基础上继续清创，直至两骨折端骨质和周围软组织表面全部渗血； 扩创常导致骨质和软组织缺损； 2、手术方法——大量植骨 将取自髂嵴的大量自体松质骨(其中部分可带有骨皮质)剪成直径小于5mm火柴棍状的骨条紧密地塞入骨折端并超过折端上下各2cm且略高于皮肤； 对于节段性骨缺损植入的骨条要超过该管状骨的直径； 局部滴入敏感抗生素； 于伤口深处放置一引流管； 2、手术方法——大量植骨 5. 无张力缝合伤口的远、近部分； 6. 伤口中部常因皮肤缺损或张力较大而无法关闭 ,以油纱覆盖创面；加压包扎； 7. 移植的骨条外露面积8cm×4cm至 3cm×1cm； 8. 石膏管型在植骨之后施行并在伤口部开窗以备换药； 3、术后管理 术后患者卧床至少两周，抬高患肢； 保持外敷料干燥； 对于创面大，渗出多，局部炎症反应明显 者，需每日换药； 对于创面小，渗出少者，可隔1~2d换药，直至肉芽组织完全覆盖外露的移植骨面； 3. 每次换药均须保证严格的无菌操作； 3、术后管理 4. 更换渗湿的敷料，以林格液或生理盐水清洗伤口，凡士林油纱外敷；无菌敷料包扎伤口； 5. 早期绝不能去除表层无血运的骨条，直至术后 6~8 周才可小心去除表面失活的骨条； 6. 将无肉芽组织生长的骨面轻轻刮至渗血； 4、抗生素应用 根据药敏结果，应用敏感抗生素； 术前1天开始应用抗生素； 术后静脉滴注相应敏感抗生素，直到体温、血象正常，创面无感染表现； 平均用药11天； 典型病例 患者，男，38；因车祸致左胫骨开放性骨折，于当地医院行清创，钢板螺钉内固定术，术后因软组织缺损、骨外露合并感染而两次行清创术；取出内固定物 以双臂单边单平面AO管形外固定架固定； 典型病例 三个月后行一期开放植骨术，清创术后小腿中段前方呈“干河床样”软组织和骨缺损 典型病例 术后6天X线片示胫骨中段 6.5cm骨缺损已被松质骨填充 典型病例 术后 6周, 肉芽组织