特殊护理单元质量管理与监测.doc

（五）特殊护理单元质量管理与监测 编号 评审内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由 该项得分 234 手术室护理质量管理与监测。 1、工作流程合理，符合院感控制要求 (1) 手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则 (2) 有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养监测记录，并有改进措施 (3) 有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范 (4) 遵守《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等相关管理制度并有相应的设施 (5) 有医疗废弃物处理的规范与流程 护理主要检查点： （1）有限制区、半限制区和非限制区，有区域标识 （2）消毒隔离质量标准（或手术室感染预防与控制评分标准）每月有检查记录及改进措施。空气细菌培养监测有记录。 （3）如果器械在手术室清洗检查手术器械的清洁、消毒及灭菌程序。由供应室集中处理器械的手术室，应检查医疗设备和无菌物品存放的管理制度及落实情况。 （4）外科手消毒：随机抽考护士一名 （5）医疗废弃物分类处置。 2、 制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规 （1）有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责 （2）有手术室各级岗位准入制度、培训内容 （3）执行《手术安全核查》制度并有记录 （4）有手术患者标本管理制度、实施记录 （5）建立并实施手术中安全用药制度 （6）建立并实施手术物品清点制度 （7）有手术患者交接、核查护理记录 （1）工作制度：如参观制度、人员着装管理制度、手术安排制度、高值耗材管理制度 工作流程：外来器械管理流程 岗位职责：洗手护士职责、巡回护士职责 （2）岗位准入制度：护士分阶段培训内容与考核项目 （3）有手术安全核查制度、有记录单、核查人员资质、签名等内容 （4）标本存放处设有标本登记本，有标本送检者签名 （5）） 1、工作流程合理，符合院感控制要求 (1) 建筑布局、物品处理流程合理，符合相关规范要求 (2) 消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求 (3) 有灭菌效果监测设施设备，有操作流程与判定标准 (4) 物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及灭菌技术操作规范；清洗消毒及灭菌效果监测标准”的要求有监测记录 (5) 有供应室特殊感染记录 (6) 有医疗废弃物处理的规范与流程 护理主要检查点： （1） 有新生儿各项管理制度及工作流程 (1)科室有相关制度：院感管理制度、病房安全管理制度、配奶间管理制度、沐浴间管理制度 （2）科室相关流程：新生儿出、入院流程，新生儿转运、转科流程，各类护理操作流程 询问护士有哪些相关核心制度 查看相关资料，询问护士 对护士进行各项制度及工作流程的培训、考核并有记录 查看培训考核记录 婴幼儿出入院身份确认流程 查看相关资料，询问护士 3、建立并落实新生儿病房医院感染的预防和控制的制度和流程 （1）布局合理，手卫生设施齐全 （2）有高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施并作标识 （3）有严格的新生儿暖箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒规范，定期监测并有记录 （4）护理人员严格无菌操作，手卫生规范，戴口罩帽子 （5）有传染患者隔离、护理措施 （6）有医疗废弃物处理的规范与流程 护理主要检查点： (1)新生儿室相对独立空间合理，每房有流动水洗手设施、每床有免洗手液配置 （2）有相对隔离的传染病儿区域及相应防护用品 （3）保暖箱、奶具消毒规范，有监测记录 （4）查看一名工作人员洗手，询问工作人员何时需洗手、何时需手消毒。并有平时手卫生依从性调查反馈记录情况 （5）查看或询问传染患者隔离、护理措施 （6）医疗垃圾分类处理符合要求 4、建立与完善新生儿病房安全管理制度 （1）有新生儿病室紧急风险预案或流程 （2）实施新生儿身份识别标识管理 有紧急预案：婴儿失窃、窒息、婴儿坠床、烫伤、静脉外渗（尤其是钙剂外渗）、身份识别管理制度，询问护士其中一个预案 实地查看，查看相关资料，询问护士 实地查看标识是否规范 5、有专业知识培训计划及考核记录 查：考核的台账 询问护士：新生儿常见病（新生儿高胆红素血症、新生儿窒息、新生儿肺炎的护理评估及及观察要点。） 查看相关资料，询问护士 *6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进 建议查台账，不必询问护士 7、有突发事件的应急预案，有演练 查台账，建议查停电或火灾的应急处理 查看相关资料，询问护士 237 介入诊疗室护理质量管理与监测。 1、工作流程合理，符合院感控制要求 (1) 各功能区域明确分开，标识清晰 （2）对医务人员手卫生进行培训，有监测记录 (3) 无菌物品分类、固定放置。有独立的无菌