第五章护理管理与质量持续改进.doc

第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 5．1．1．1 【Ｃ】 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。（ ） 2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。（ ） 1.医院内部机构设置、部门 职责与护理组织管理架构。 2.医院与科室签定的目标管 理责任书或现执行目标管理 体系中有关护理管理工作的 目标。 3.院长办公会/院务 会/院行政会议记录、纪要及 相关证明资料。 1.主管院长、护理部主任和至少3名护士长（包括科护士长和病区护士长）。 1.至少5个护理单元。 【Ｂ】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（ ） 1.工作制度中有关各层次护 理管理人员考核的规定、执 行记录、考核结果与绩效工 资发放。 1.院长、主管院长、护理部主任和至少各2名科护士长与护理单元护士长。 【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。（ ） 1.医院支持、保障护理管理 体系有效运行的政策、措 施，特别是护理人力资源配 置与各个部门为护理管理工 作提供支持、保障的政策、 措施。 2.实行院长/主管院长领导下 的护理垂直管理模式。 3.健全的护理质量管理、控 1.护理工作中长期规划与年 度计划执行情况的跟踪督导 考核、分析总结、反馈评 价，及改进措施的提出与落 实记录。 2.护理管理工作持续改进的 5．1．1．2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【Ｃ】 1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。（ ） 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。（ ） 1.医院护理工作中长期规划 形成过程文档及保障其落实 的政策措施与运行机制 2.医院发展规划与相应时期 内护理工作中长期规划、年 度计划与执行总结。 1.医院护理工作中长期规划 形成过程文档及保障其落实 的政策措施与运行机制 2.医院发展规划与相应时期 内护理工作中长期规划、年 度计划与执行总结。 【Ｂ】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。（ ） 【Ａ】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。（ ） 1.护理工作中长期规划与年 度计划执行情况的跟踪督导 考核、分析总结、反馈评 价，及改进措施的提出与落 实记录。 2.护理管理工作持续改进的 5．1．2．1 【Ｃ】 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士例》的规定，实施护理 有建立护理垂直管 理体系的工作方案, 逐步实行三级(医院 -科室-病区)护理管 1.护理垂直管理组织架构/或 实施方案。 2.三级护理管理人员任职文 件。 【B】符合C,并三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系完善,有效运行。 1.护理人力资源管理（岗位调配、职称晋升、职务聘任等）与护理绩效分配方案、流程及实施记录。 【A】符合B,并 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。 1.工作制度中有关护理管理决策与实施多部门协调机制的规定及协调机制运行记录、议事/决策/解决问题实例证明。 1.至少5个与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人（访谈提纲：医院护理管理的协调机制及参加协调的实例）。 1.至少2例经协调机制研议的实例。 5．1．2．2 【Ｃ】 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。（ ） 2．依法执行护理人员准入管理。（ ） 1.工作制度中有关护理人员、岗位及执业管理的规定。2.全院具有护理职称人员名单、现岗位分布、执业证书与工资发放表。 1.门诊、病区至少名2个护理单元 【Ｂ】符合“C”，并 主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查（ ） 1.护理部、人力资源部等相关职能部门对护士条例执行及相关执业制度落实的监督检查的相关资料。 【Ａ】符合“B”，并 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。（ ） 1.对《护士条例》执行与制度落实监督检查意见落实情况实施追踪跟进与效果评价的数据支持与实例证明。 5．1．3．1 【Ｃ】 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。 1．实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。（ ） 1.工作制度中有关实施护理人员分级管理、落实护理岗位责任及工作规范的规定。 1.不同