2012医疗质量管理制度.docVIP

医疗质量管理制度、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。1、设置的质量管理与改进组织医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；3、 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。4、 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。5、 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。1、 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，2 、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：1、 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。2 、对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 质量控制范围到各科室 做好各项原始资料的登记、记录和统计 质量考核指标与科主任、科室的综合考评、评优、聘任挂钩 各科室严格执行和落实，达到质量持续改进 质控范围到每位职工、每个工作岗位 年终对质量控制指标进行修订、调整和完善，制定下一年度质量控制方案 信息反馈，提出质量控制整改方案和改进措施 寻找质量缺陷，分析原因 院科两级质量管理部门定期对各科室质量控制指标和落实性况进行检查 实施质控计划、落实考核指标 制定院科两级考核标准/方案及年度质量管理计划 确立医院、科室标准化管理控制指标 负责科室内部质量管理 负责院级质量控制管理 科室质制小组 质量管理职能部门 质量管理委员会 建立完善院、科两级质量管理体系 与绩效挂钩 质控部门追踪检查整改情况 系统问题制定整改措施 按照医院标准和质量管理体系的要求 每季一次 提高医疗质量 每月出质控报告 季度医疗质量分析会 半年工作总结 按照整改措施/方案执行 存在缺陷即时反馈到科室 向分管院长汇报 检查结果汇总分析 检查核心制度落实、规范操作、医疗文件、病历书写等 按照上级有关规定和质量管理体系的要求 每周或每月不定期检查 按照质量管理体系的要求 每月一次 进行医疗质量检查 各科室/部门 医教科 医疗质量管理委员会