儿科学病史询问及体格检查特点.doc

儿科病史询问及体格检查特点 病史特点 一般项目 一般项目包括患儿姓名、性别、年龄、民族、出生地点、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、详细家庭住址、联系方式(如电话)、病史叙述者及其与患儿的关系、病史的可靠程度。 关于年龄的说明：新生儿年龄单位用分钟、小时、天表示；婴儿年龄单位用月表示，如3月，如果月龄不是整数用带分数表示如年龄是3个月15天，应写成月，不能写成3月，未满一岁的小儿年龄单位不可用岁，即6个月小儿不能用岁表示，更不能写成岁；一岁以上小儿年龄单位用岁表示，如1岁，如果不是整数岁也用带分数表示，如1岁4个月小儿应写成1岁，不可写成1岁。 （二） 主诉 指患儿就诊的主要症状和时间。尽量简炼，用最简短的语言表达最重要的信息。如发热3天；咳嗽5天。 （三） 现病史? 为病史的主要部分，包括5个方面的内容。①主要症状及其发展经过；②次要症状及其发展经过；③有鉴别意义的阴性表现；④诊治经过（包括在外院所作的辅助检查、诊断、用药情况以及疗效）。⑤一般情况，包括患儿患病以来精神、食欲、睡眠、大小便、体力和体重的变化。注意在描述临床表现时要全面，在描述诊疗经过时应具体。这样才能全面反应患儿的病史，有利于作出正确的诊断。 （四）个人史? 1．出生史：母孕期的身体健康状况、生活及工作环境和精神情况；胎次产次，出生体重；分娩时是足月、早产或过期产；生产方式是顺产还是剖腹产，如果是剖腹产，应该问明其原因，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分结果。 2. 喂养史：出生后开奶时间、喂养方式（母乳喂养、人工喂养、部分母乳喂养）、方法（每天喂哺次数、每次喂哺量）以及断奶时间，添加辅食的时间、种类。年长儿应注意有无挑食、偏食及吃零食的习惯。 3. 生长发育史：包括体格生长和神经心理发育。如体重和身高增长情况、前囟闭合时间、乳牙萌出时间、顺序、乳牙出齐时间、换牙时间、感知觉发育（视、听、味、皮肤等）、运动发育（平衡与大运动、精细动作）、语言发育等。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现。??? 4. 习惯与行为：包括饮食、睡眠、个人卫生、锻炼等习惯，注意有无不良行为。 ???（五） 既往史? 包括以往疾病史和预防接种史。一般勿需进行系统回顾，年长儿和病程较长及病情复杂的患儿可进行系统回顾。 ???1. 既往病史：既往患过的疾病名称、患病时间和治疗结果；小儿常见的传染病史；有无药物或食物过敏史。 ?2. 预防接种史：根据我国卫生部规定的儿童计划免疫程序逐一询问。何时接种何种疫苗，接种后有无反应。对非计划免疫范畴的意愿性疫苗的接种也要记录。 （六） 家族史? 家族成员有无遗传性、过敏性或急慢性传染性疾病；父母是否近亲婚配、既往母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。 （七） 社会史 父母婚姻质量、文化程度、职业、家庭经济情况、居住环境卫生情况、周围是否有传染病流行以及与传染病患者接触的密切程度。? 注：病史是医师对患儿客观表现的如实记录，记录的是患儿家属或患儿自己的语言，医生不能用自己的观点加以评价正常与否。 二、体检特点 ?（一）?一般测量? 包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。无特殊情况，3岁以内不量血压，3岁以上不量身长（高）、头围、胸围。 （二）一般状况? 包括营养、发育、神志、表情、对周围事物的反应、体位、行走姿势、哭声、语言对答情况、检查合作程度等。 （三）皮肤和皮下组织? 皮肤的颜色（红润、苍白、黄染、紫绀、潮红）、皮疹（分布部位、形态、颜色、压之是否褪色、是否高出皮面、是否有脱屑）、瘀点(斑)、色素沉着，毛发有无异常，触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度、有无水肿及水肿的性质、是否有皮下结节等。 (四)表浅淋巴结? 包括耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等部位的淋巴结。检查和记录均应按上述顺序。注意各部位淋巴结的大小、数目、活动度、质地、压痛、表面是否光滑等。正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结。 （五）头部及其器官 1. 头颅：观察大小、形状，毛发颜色及分布，前囟门大小、有无凹陷或隆起及其紧张度；小婴儿要观察有无枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。 ?2. 面部：注意有无特殊面容、眼距宽窄、鼻梁高低、双耳位置和形状。 ?3. 眼：眼睑（是否有睑内翻，上眼睑下垂，眼睑闭合障碍，眼睑水肿等）、结膜（是否充血、苍白、发黄及出血等，有无颗粒和滤泡，眼分泌物多少、性状等）、眼球（有无突出、凹陷、运动障碍、斜视、震颤等）角膜（是否透明、有无混浊、云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管、K-F环等）、巩膜（是否瓷白色、有无黄染）、瞳孔（大小、形状、对光反射、集合反射等）。 4. 耳：耳廓（外形、大小、位置、双侧对称性，是否有畸形、红肿、牵拉痛等