关於《大体器官移植推定同意制的伦理学》一文的几点思考.docVIP

關於大體器官移植推定同意制的倫理學一文的幾點思考 李尚仁 我是個歷史學者，因此我的評論會從近年關於器官移植的歷史與社會研究出發，討論教授大作大體器官移植推定同意制的倫理學(以下簡稱謝文)所觸及到的一些議題，提出不同學科不同角度的看法，而非針對其論證進行哲學上的辯論。如果這造成某種「雞同鴨講」、「打擦邊球」，我先在此致歉。 謝文寫作的出發點，是移植器官「匱乏」的現象。研究器官移植史的學者懷德（Sally Wilde）認為，器官匱乏的論述背後有個共同的預設：「一旦醫界決定器官移植是需要的，此一需要就取得某種道德強制性的特徵」。她認為這種醫學所決定的需求，是典型的黑箱，被理所當然地接受，而少有人打開黑箱看看是哪些因素決定了這樣的需求（Wilde 2011）Margaret Lock）指出，對人體器官的需求不是一種「自然需求」，而是醫療科技創造出來的人工需求，且會隨著醫療技術的發展不斷擴大。由於接受移植的病人對他人器官通常會產生免疫排斥，因此這種需求是器官移植手術技術以及抗免疫排斥藥物的研發之後才出現與增加。換言之，隨著手術技術的精進、抗免疫藥物的發展、對術後病人照顧方法的改善、病人的期望與要求，乃至移植醫學界對移植條件判準的改變，都會擴大這種「需求」。從八0年代中到九零年代晚期，加拿大器官移植捐贈數量成長了一倍，美國增加了百分之五十以上，但器官「短缺」、「供需嚴重不足」的現象卻有增無減。過去在北美，對器官移植的一個主要批評，就是移植醫界太熱中推廣此一作法，帶給病人不切實際的期望，在移植的做法與判準不斷的放寬與挑戰新的極限，導致捐贈雖然增加，等待移植病患的排隊名單卻增長的更快。此外，，除了新醫療技術與醫界對移植的推動之外，老化、生病人口不斷擴大的社會也是製造出器官「匱乏」現象的重要原因。 如果需求會不斷擴大，要供需平衡就得增加供應來源。那麼器官的供應面又如何？目前大多數移植器官的來源是另一個人的死亡，但不是每個死者器官都能捐贈：所謂壽終正寢的老人或因為癌症、各種慢性病乃至罹患嚴重傳染病而死的病人，器官通常都不適合捐贈。器官捐贈的主要來源，是意外身亡的兒童與年輕人；其器官狀況最佳、最適合移植。歐美過去出現的情況是，提高汽車的安全規格標準、實施強制繫安全帶等交通安全規則之後，器官捐贈的數量就隨之大幅降低，導致匱乏現象更加嚴重。洛克提及，有位記者聽到器官移植醫師疾呼器官匱乏時不無反諷意味的評論：「就是沒有足夠的意外嘛。」這個乍聽苛薄的回應其實值得深思。我們可以把器官匱乏看成是社會道德與制度的失敗；但換個角度看，如果器官真能達到供需平衡，卻可能是另一種更大的失敗：這個社會的意外預防是如此之差，以致許多年輕人死於非命。 懷德則認為器官匱乏的現象不見得不能改變。公共衛生與醫療技術的改變，也有可能減少需求。例如，近年來腎臟移植的需求大增，主因之一是第二型糖尿病的盛行。某方面來講這也是醫療保健進步所帶來的副產品，因為罹患第二型糖尿病通常要多年時間才會出現腎衰竭，在糖尿病沒有治療與控制方法之前，多數病人在需要換腎之前就已死亡，根本不會產生器官的需求。懷德認為如果能有效推動如健康飲食、控制體重等預防第二型糖尿病的公共衛生策略，同時加強對患者的照護，對腎臟的需求未必不能降低。懷德認為因應的關鍵還是「預防勝於治療」這句老話。懷德的看法樂觀。但另一可能是，隨著人們壽命延長與人口老化，慢性的器官衰竭將越來越普遍，而器官總是會不足的。 洛克則指出，器官不足現象的產生和當代醫學看待死亡的態度有關：「死亡被看成是醜聞、是失敗…死亡是大敵、時要無限延後的狀況。」器官移植似乎提供了藉由科技戰勝死亡的法門。洛克所形容的這種看待死亡的態度，部分來自醫師對於救人的責任感，以及現代醫學征服疾病與傷害的雄心壯志；也和醫界的競爭文化有關(「你能做，我也能」、「挑戰極限、第一個做到如此高難度」等)；更和大多數人想要延續生命、逃避死亡這種基本慾望不謀而合。 在可預見的將來，此種戰勝死亡的「需求」是不可能用醫療技術或是器官捐贈制度的改變來解決它。人皆有死是盡人皆知的道理，當代社會卻似乎越來越難接受這個事實。終究，我們和過去的人類社會一樣，只能學習去面對死亡。其實我們的社會、文化與宗教有許多資源，在此難題上提供我們必要的協助；如果一心想以醫療科技征服死亡，就很可能對這些資源視而不見，而走向無解的死胡同。 二、器官捐贈推定同意制的實務商榷 近年來台灣器官移植醫界一直有捐贈數目不高、許多病人等不到器官的喟嘆，而亟思如何提高國人捐贈意願。日前台灣的制度精神是告知同意：需當事人(或家屬)在知情狀況下，在慎思後決定是否捐贈。日前立法院通過《人體器官移植條例》修正案，的行為慣性：有些人捐，一直沒有提起動力推定同意這些人。有些人， 參考資料： Renée C. Fox, “‘An Ig