医疗质量医疗修改后-40.doc

成都市青羊区2011年“三好一满意”检查表 被检查单位： 检查人员： 检查时间： 被检查单位负责人签字： PAGE PAGE 1 检查指标 检查要点 分值 判定方法 得分 备注 （二）医疗质量及医疗安全（40分） 1.门诊医疗文书书写规范（5分） 2. 急诊质量管理 （1）执行《急诊科建设管理指南（试行）》。（3分） （2）加强急诊及观察病历的监控与管理（3分） （3）急救设备、药品达到《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》，急救设备齐全完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用（1分） 3.住院 （1）应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。（7分） （2）手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度。（5分） （3）加强围手术期管理。（4分） 4.手术 实行手术医师资格准入、手术分级管理、重大手术审批、患者病情评估与术前讨论制度制度。有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制（5分） 5．麻醉与镇痛 执行《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范（试行）》，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。（7分） 门诊病历和处方应符合《病历书写基本规范》和《处方管理办法》有关规定和要求。 1.严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。 2. 检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目从检查开始到出具报告时间不能超过30分钟。 3.加强急诊留观病人管理，留观指征掌握合理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，每位急诊患者均有完整的急诊病历，留观记录及抢救记录规范，有质量控制要求等，急诊留观不超过72小时；急诊手术及时；急诊急救由主治或以上职称主持或指导。 急诊及观察病历和处置记录准确，按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求并可以朔源。 急诊科急救设备器材齐全完好，急救仪器各种抢救设备药品处于备用状态（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）；急诊医护人员熟练掌握心肺复苏的技能，正确使用各种抢救设备（呼吸机、除颤器、洗胃），包括球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机和紧急手术设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药、急救器材品种类齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物。 1.住院病人应建立病情评估制度，处理及时危急重症病人，书写病历及时，治疗和检查适宜，用药较合理。 2.根据入院诊断来确立检查计划与治疗计划，诊疗计划应具体、可行，制定的诊疗计划在住院病历中有具体记载。 3．建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、制度与报告程序。 医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度、重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，保证手术安全。 重点考核术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉与输血选择的适宜性，预防性应用抗菌药物等。病人的身份及手术部位的识别标识及核对。主刀医师亲自检查病人并参加术前讨论，完成必需的会诊。 医院有手术医师资格准入、手术分级管理、重大手术审批、患者病情评估与术前讨论制度等规范性文件。 医院建立了手术医师资格准入、手术分级管理的授权管理程序和机制，并管理到位。 1. 根据《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范（试行）》，制定本医院临床麻醉工作标准及规范。建立麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章制度与人员岗位职责、术后镇痛管理的规范与程序、各类麻醉技术操作规范、质量指标并进行考核；建立麻醉风险评估指标及相应的应急抢救预案，组织全科培训并考核，有效执行每位麻醉与镇痛医师资格分级授权，定期能力评价与再授权机制 2．麻醉与镇痛前病情评估后制定麻醉与镇痛治疗计划/方案并将风险评估结果记录在病历中，参与疑难危重病人的术前讨论。 3．麻醉前麻醉医师亲自与病人或家属沟通，完成麻醉和术后镇痛同意书的签署。知情同意包括治疗风险优点及其他可能的方式选择。 4．麻醉科必须在具有脉搏血氧饱和度、心电图、心率、无创血压监测；具备迅速给氧、人工通气和吸引的条件、麻醉医师完成麻醉前病人安全核对并记录后方可实施麻醉、参与手术前及术后病人离开手术室前病人安全核对并记录。 5．严密观察麻醉期中病人生命体征、麻醉师在麻醉过程中