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精神科病历书写 汕头大学精神卫生中心 精神科病历书写 一、病史采集基本内容 1、病史采集 2、体格检查和神经系统检查 3、精神状况检查 4、辅助检查 二、病历书写格式 1. 住院病历（入院记录）的格式与基本内容 2. 入院记录书写基本要求 3. 病程记录的要求 病史采集基本内容： 1. 一般资料：姓名、性别、年龄和出生年月日、籍贯、民族、婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。 2. 主诉：以患者或知情者的语言，简要慨述患者就诊的主要症状和发病时间，文字少于20个。 3. 起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病期多久。 4. 病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚急性、急性进行性、持续进行性、慢性。 5. 病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。 病史采集基本内容： 6. 主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程；需区别不同症状出现及表现的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系(必然、偶然、诱因)、社会功能和人格的变化、曾经进行过的诊治情况。有否间歇期、躯体情况、与其它疾病有关的重要症状及自杀、外走和伤人毁物言行。需要注意在症状出现前是否存在完全正常时期。如病程较长，应特别强调最近一年和或最近一月的症状表现。询问、记录是否存在继发于精神症状的躯体情况，如拒食者有无脱水及电解质紊乱，有无营养不足；木僵病人有无褥