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財 團 法 人 張 榮 發 基 金 會 清寒學生助學金申請表 第1/2頁 台北市中正區(10048)中山南路11號9樓--文教部 電話：(02)2351-6699 分機6103 □男 出 生 姓名 性別 西元 年 月 日 □女 年月日 黏 籍貫 身分證號碼 貼 申 照 戶籍 □□□ 市 鎮區 路 　段　　巷　　弄　　號　　樓 片 地址 (必填) 縣 鄉市 街 請 處 通訊 □□□ 市 鎮區 路 □同上 段　　巷　　弄　　號　　樓 地址 (必填) 縣 鄉市 街 人 學費 □就學貸款 □父母 □祖父母 □家族 □其他： 曾獲得本會助學金 來源 □借貸，說明： 　 　　 □自籌，說明： 備 □是， 次 電子 電 (H) 註 是否有個人帳戶 信箱 話 (M) □有 □無 □公立 承辦單位電話 校名 分機 □私立 (由學校填寫) 就 校址 □□□ 市 鎮區 路 　　　段　　　巷　　　弄　　　號 (必填) 縣 鄉市 街 讀 科系 年級 年級/□日 □夜 □補校 □建教生 □其他： 目前 學 □高中 □高職 □專技（□四技 □二技 □二專 □五專）□大學 □特殊教育 □其它： 就讀 日常 □功 次 無曠課及懲處紀錄 曾擔任幹部 □是，幹部名稱： □否 校 表現 □嘉獎 次 □是 □否 曾參加社團 □是，社團名稱： □否 成 ＊新生請向前畢業學校申請 服務學習或特殊表現等證明文件 本學期是否獲得其他助學金 學業 分 績 最後一學期學業成績 □是，如附件 □否 □是 □否