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发热伴血小板减少监测表格
附件：
发热伴血小板减少综合征流行病学个案调查表
1 一般情况
1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名 )
1.2性别： ①男 ②女 1.3民族： ①汉族 ②其他 1.4出生日期： 年 月 日(若无详细日期,填写实足年龄 岁)
1.5职业：
(1)工人 (2)农民 (3)林业 (4)采茶 (5)牧民 (6)狩猎 (7)销售/加工野生动物
(8)其他
1.6现住址： 省 市（地、州） 县（市、区）
乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌）
1.7联系电话： 联系人： 与患者关系：
2 发病情况 2.1发病时间： 年 月 日
2.2就诊情况
就诊次数 就诊日期 就诊医疗机构 诊断 使用抗生素名称 使用激素名称 第1次 第2次 第3次 第4次 3 临床表现
3.1首发症状、体征：
3.2全身症状、体征：
3.2.1发热 ①有 ②无 最高： □
3.2.2畏寒 ①有 ②无 □
3.2.3头痛 ①有 ②无 □
3.2.4乏力 ①有 ②无 □
3.2.5全身酸痛 ①有 ②无 □
3.2.6眼结膜充血 ①有 ②无 □
3.2.7皮肤瘀点或瘀斑 ①有 ②无 □
3.2.8牙龈出血 ①有 ②无 □
3.2.9食欲减退 ①轻度 ②厌食 ③无 □
3.2.10恶心 ①有 ②无 □
3.2.11呕吐 ①有 ②无 □
3.2.12呕血 ①有 ②无 □
3.2.13腹痛 ①有 ②无 □
3.2.14腹胀 ①有 ②无 □
3.2.15腹泻 ①有， 次/天 ②无 □
3.2.16大便性状 ①血便 ②黑便 ③水样便 ④其它 □
3.2.17肾区疼痛 ①有 ②无 □
3.3其它：
4. 临床实验室检查及用药情况
4.1调查对象为：①门诊病例 ②住院病例 □
（选择②跳转至5，无需填写4.2和4.3，待病人出院后复印其全部病历）
4.2血象检查
序次 检查日期
（年/月/日） 白细胞
（109/L） 血小板
（109/L） 中性粒细胞计数（109/L） 淋巴细胞计数（109/L） 检测单位 4.3主要用药情况（抗生素、激素、升白药、升血小板药）
用药名称 剂量 起始日期 终止日期 5 流行病学调查
5.1 发病前两周户外活动史
日期 所到地点 从事活动种类1 频次 累计停留时间（小时） 暴露方式2 注：1.活动种类（可重复、多选）： ①采茶 ②割草 ③打猎 ④放牧
⑤采伐 ⑥旅游 ⑦其它（在表中注明）□
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