劳资关系风险规避43 劳务工医疗保险就诊程序.docVIP

劳务工医疗保险就诊程序 劳务工医疗保险待遇说明 缴交的劳务工医疗保险费（原每人每月交12元，单位缴8元，个人交4元），其中6元作为门诊基金，用于支付门诊医疗费用；5元作为住院统筹基金，用于支付住院医疗费用；1元用于调剂。从2014年1月1日起，深圳市实施新的医疗保险办法即《深圳市社会医疗保险办法》。该办法将基本医疗保险分为三个档次，一档、二档、三档分别对应原综合医疗保险、原住院医疗保险、原劳务工医疗保险，各档待遇水平皆有提高。其中缴费较为不同的是基本医疗保险三档，不再按每人每月单位8元、个人4元定额缴费，而是每人每月以本市上年度在岗职工月平均工资为基数（现为4918元），单位按0.45%、个人按0.1%缴费。以2014年1月至6月为例，每人每月单位缴22.13元、个人缴4.92元，共27.05元。 参保人门诊（急诊）就医时： 1.使用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》（以下简称药品目录）内药品所发生的费用，属于《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品和乙类药品的，分别由门诊基金支付80%和60%； 2.使用《深圳市劳务工医疗保险诊疗项目》（以下简称诊疗目录）内诊疗项目或医用材料所发生的费用，单项价格在90元以下的，门诊基金全额支付；单项价格在90元以上的，门诊基金支付90元。 3.参保人因病情需要经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用，按第一点规定的应由门诊基金支付的费用报销90%；在非结算医院及其下设的医疗机构发生的急诊医疗费用，按第一点规定的应由门诊基金支付的费用报销70%. 4. 参保人慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用，属于药品目录、诊疗目录范围内的，由住院统筹基金支付50%. 参保人住院时： 1.使用目录内药品所发生的费用，属于《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品的，100%列入住院统筹基金记帐范围；乙类药品的，80%列入住院统筹基金记帐范围； 2.使用目录内诊疗项目发生的费用，单项价格在90元以下的，90%的费用列入住院统筹基金记帐范围；单项价格在90元以上的，80%的费用列入住院统筹基金记帐范围； 3.参保人住院使用一般医用材料，单项价格在90元以下的，90%的费用列入住院统筹基金记帐范围。国产一般医用材料单项价格在90元以上不足?500元的，80%的费用列入住院统筹基金记帐范围；单项价格在500元以上不足1000元的，70%的费用列入住院统筹基金记帐范围；单项价格在?1000元以上的，60%的费用列入住院统筹基金记帐范围； 4.参保人因失血需要输血抢救的，输血费由住院统筹基金支付50%. 5.参保人住院的床位费标准列入基金记帐范围，最高不超过27元。 6.劳务工医疗保险实行住院起付标准（以下简称起付线）制度，即起付线以下属于基金记帐范围的住院医疗费用，基金不予支付。 住院起付线为：市内一级及以下医院200元，市内二级医院300元，市内三级医院400元，市外医院500元。同年内多次住院，每次住院起付线在相应的标准基础上递减100元，直至住院起付线为零。 在起付线以上属于住院统筹基金记帐范围的住院医疗费用，由基金按一定比例支付，具体支付比例如下： 市内一级医院、市内二级、市内三级、市外医院，分别为95%、90%、80%、70%。 可见，住院的医院级别越高，报销比例越低。之所以这样设置，一是劳务工医疗保险参保人较为年轻，大部分的疾病可以在级别较低医院诊治，二是有利于提高基金使用效率，也有助于引导参保人合理利用卫生资源。 7.参保人因公外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的住院费用，按住院统筹基金应支付费用的90%报销。 劳务工医疗保险基金的限制和参保时间规定： 劳务工医疗保险基金每年度为参保人支付的最高限额（以下简称封顶线）不超过本市上年度城镇职工平均工资的2倍，并与连续参加劳务工医疗保险的时间挂钩，具体标准为： （一）连续参加劳务工医疗保险的时间不满半年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的0.5倍； （二）连续参加劳务工医疗保险的时间满半年不满1年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1倍； （三）连续参加劳务工医疗保险的时间满1年不满2年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1.5倍； （四）连续参加劳务工医疗保险的时间2年以上的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的2倍。 基金不支付封顶线以上的医疗费用。 劳务工医疗保险医疗费用报销的时限规定： 报销门诊医疗费用的，在费用发生之日起三个月内；报销住院医疗费用的，从出院日起三个月内。 办理报销手续时需带的资料： 办理报销手续时，需要出具转出医院转诊证明（如未转出医院，此项不用）、盖有就诊医院