慢性前列腺炎症状指数评分表-最终定.doc

慢性前列腺炎症状指数评分表（ NIH-CPSI ） 姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 职业： 联系电话： 家庭地址： 评定日期： （第 次评定） 近 一 周 中 题目/评分标准 得分 1.近一周你经历了下列哪个部位疼痛或不适？ A.在直肠(肛门)和睾丸(阴囊)之间及会阴部 否（0分） B.睾丸 否（0分） C.阴茎的头部(与排尿无关 否（0分） D.腰部以下，膀胱或耻骨区 否（0分） 2.近一周你经历了 A. 排尿时疼痛或不适？ 否（0分） B. 性高潮时或之后射精疼 否（0分） 3.你有多少时间有任何部位的疼痛或不适？ 从没有（0分） 很少 （1分） 有时 （2分） 经常 （3分） 通常 （4分） 总是 （5分） 4.近一周，下列哪个数字最好描述你这些日子平均疼痛或不适？ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5.近一周，在完成排尿后有多少次排尿不尽？ 没有 （0分） 少于 1/5 （1分） 少于1/2 （2分） 大约1/2 （3分） 多于1/2 （4分） 总是 （5分） 6.近一周，在完成排尿后有多少次在 2小时内又排尿？ 没有 （0分） 少于 1/5 （1分） 少于1/2 （2分） 大约1/2 （3分） 多于1/2 （4分） 总是 （5分） 1-6题分数合计 7.近一周，有多少次你的症状影响你的正常工作？ 没有 （0分） 少于 1/5 （1分） 少于1/2 （2分） 大约1/2 （3分） 多于1/2 （4分） 总是 （5分） 8. 近一周，多少次你想到你的症状？ 没有 (0分) 仅一点(1分) 一些(2分) 许多(3分) 9. 如果在您以后的日常生活中，过去一周出现的症状总是伴随着您，您感觉怎样？ 快乐 (0分) 高兴 (1分) 满意1/2 (2分) 满意(1/2 (3分) 满意1/2 (4分) 不高兴 (5分) 难受(6分) 1-9题分数合计 说明：1、病情（1-6题总分之和）轻中重分级： 轻（ 0-9分），中（ 10-18分），重（19-31分）；2、总分（1-9题总分之和）：0－43分可以用于每位患者治疗前后的自身对照。 患者签字： 十堰市人民医院男性科问卷调查表（1—05）