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河南省2014-2015年度脊髓灰质炎疫苗补充免疫工作儿童登记与服苗记录
河南省2014/2015年度脊髓灰质炎疫苗补充工作
儿童登记与服苗记录
▁▁▁市▁▁▁县(市，区)▁▁▁（镇，街道）▁▁▁村 补充免疫形式：强化免疫╱查漏补种
登记员： 接种员： 登记时间： 年 月 日
编号 家长姓名 儿童姓名 出生年月 是否常住人口 免疫史 服苗日期 备注 第一轮 第二轮 1.“免疫史”：以免疫记录为主，在对应的位置填写免疫次数，无免疫者填“0”，不知道是否免疫填“不详”；
2“是否常住人口”：常住人口填1，流动人口填2；
3.“补充免疫形式”指“强化免疫”或“查漏补种”。在相应的位置上打“√”
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