脊髓康复.doc

字号： 大大? 中中? 小小 脊髓损伤的康复 一.概论 脊柱由23个椎间盘将26节脊椎连接而成，其中颈椎7个，胸椎12个，腰椎5个，骶椎和尾椎各一节，第一、二颈椎以及骶尾椎之间没有椎间盘。脊髓节段共30节，其中颈髓8节、胸髓12节、腰髓5节和骶髓5节。上颈段脊髓（1-4）约与相应椎体在同一水平，下颈段脊髓约比相应椎体高一个节段，上、中胸段脊髓较胸椎高两个节段，下胸段脊髓较胸椎高三个节段，腰髓相当于胸椎10-12，骶髓相当于胸12和腰1椎体水平。因此，脊髓与椎管不等长，成人的脊髓通常止于腰1椎体的下缘，硬膜腔通常止于骶2水平。 脊髓分白质和灰质。白质为脊髓的传导束，分上行传导束和下行传导束。上行传导束主要为感觉传导束，主要包括脊髓丘脑束传导痛温觉，后束传导深感觉和触觉。下行传导束主要为运动传导束，主要为锥体束。灰质主要包括前角与后角，在胸髓、L1-3和S2-4有侧角。前角为下运动神经元胞体；后角含感觉的第二级神经元胞体；侧角含植物神经元胞体，其轴突为植物神经的节前纤维，换元后支配并调节内脏与腺体的功能。 脊髓受椎管的保护，分颈、胸、腰和骶髓等节段，外被软、硬脊膜，在硬膜腔内除了脊髓外，还有从脊髓发出的马尾神经，从严格上说马尾是周围神经，不属于脊髓，但在脊髓损伤的康复范畴不但包括颈、胸、腰和圆锥等脊髓节段，还包括马尾损伤的处理。脊髓损伤包括完全性和不完全性损伤，完全性损伤指骶4-5水平无任何感觉和运动功能的保留；不完全性损伤指骶4-5水平有感觉或运动功能的保留。脊髓联络大脑与其支配的身体其他部分，脊髓损伤可部分或完全阻断大脑与身体其他器官的联系，而导致相应的功能障碍。必须指出的是脸部受颅神经的支配，不会受脊髓功能的影响，因此脊髓损伤不会导致脸部功能障碍。 二.主要功能障碍 （一）.循环系统：由于迷走神经从脑干发出，因此在大多数的脊髓损伤患者中副交感神经不受影响，而交感神经的发出水平在T6以下，因此这一水平以上的脊髓损伤失去了对交感神经元的兴奋与抑制的控制。这一改变直接影响到心血管系统的调节机制，产生一系列可能的并发症。 心动过缓：由于交感神经功能的降低，和相对性的副交感神经的亢奋，也可产生心动过缓，一般没有主观症状，但在心率低于50次/分时，可产生头晕眼花等症状，可对症处理。 体位性低血压：正常情况下直立时，主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器会及时发现血压的变化，而兴奋交感功能引起心跳加快和血管收缩。颈髓和上段胸髓损伤患者由于交感功能降低，在体位变化时，可发生体位性低血压。常见于损伤的早期，大多数患者能逐渐适应，常发生于坐位双腿下垂或坐起或站起时表现为头晕眼花等症状。 水肿：正常肢体的活动，导致肌肉收缩，帮助血液的回流。脊髓损伤发生截瘫或四肢瘫时，肢体肌肉收缩消失或减少，导致血流减缓，滞留于组织间隙的液体增多而致水肿。 深静脉血栓形成或栓塞：可发生于腿部或肺部，常发生于脊髓损伤的早期。脊髓损伤时，肌肉泵作用的减弱或消失，下肢静脉容易发生血栓形成，栓子脱落，可导致组织器官栓塞，最常见的部位是肺。易患因素有超重、吸烟、脱水、制动、妊娠以及既往的血栓史。感觉功能的减退，患者可没有沉重感、疼痛和压痛等临床表现。 （二）.自主性反射障碍（Autonomic Dysreflexia，简称AD）：是一种急性的交感兴奋综合征，常发生于T6或以上的脊髓损伤患者。其特征为严重的高血压、搏动性头痛、眼花、视物不清、心动过缓、损伤平面以上出汗、潮红和鼻塞等症状。一般发生于受伤2个月以后。最常见的原因为膀胱和肠道的扩张、便秘、膀胱的感染、褥疮、感染、疼痛、过热过冷、衣服过紧、对睾丸或阴茎的压迫、严重的痛经或分娩、胃溃疡、某些药物、留置导尿、体外震波碎石和射精等。发生时必须急症处理，最好转交脊髓损伤的专家处理。 （三）.呼吸系统:正常的呼吸肌包括膈肌、肋间肌、颈部辅助肌和腹肌。在正常安静时膈肌是主要的呼吸肌；用力呼吸时，肋间肌起到扩张或收缩胸廓的作用，或在正常安静呼吸时起到固定胸廓的作用；颈部辅助肌在用力呼吸时起作用，在高位颈脊髓损伤的患者中极为重要，在急救人员到达现场前可以低限度地维持患者的生命；而腹肌是主要的呼气肌，在咳嗽的过程中起重要作用。T9以下平面的脊髓损伤患者，才具有正常的呼吸功能。颈髓特别是高位颈髓损伤的患者，由于肺功能和咳嗽功能的降低，容易发生肺炎或肺不张。虽然呼气是被动的动作，而吸气则需要许多肌肉协调收缩。因此，在颈或高位胸髓损伤的患者在康复训练中需注意呼吸训练。 脊髓损伤的患者易发生夜间呼吸暂停(Sleep Apnea)，指的是呼吸暂停10秒或以上，可使患者从熟睡中醒来。同室的人可观察到患者严重的打鼾 谈话时入睡；疲乏；晨起时头痛、健忘、情绪改变等。采用睡眠试验（Sleep study）可确诊。 （四）.吞咽功能障碍： 脊髓损伤的早期，语言