鼓膜修补术.doc

鼓膜修补术 图1 耳廓上发际处剪取颞浅筋膜 图2 深达软骨段和骨性段交界处的耳内切口 图3 耳后切口作肌骨膜瓣 图4 切除穿孔残边的内层上皮 图5 带蒂耳道皮瓣形成 凡单纯鼓膜穿孔，听骨链完整的传导性聋，并具备以下条件。 1、干耳 除鼓室无脓液外，还应在显微镜下观察鼓膜和鼓室粘膜有无炎症，鼓室粘膜是否有鳞状上皮侵入。　 2、咽鼓管通畅 常用的咽鼓管功能检查方法有： （1）药物滴入法：以无刺激性的消毒溶液滴满鼓室（如生理盐水或1%普鲁卡因溶液），令患者作吞咽动作，溶液消失越快示咽鼓管功能越佳。 （2）咽鼓管导管吹张法。 （3）气压测验：用一橡皮管分别连接血压计和一橄榄形塞子，将橄榄塞子塞在一侧前鼻孔，另一侧前鼻孔以手指按紧，请病人作“鼓气”动作，当病人听到耳内有响声时，血压计所示的度数则为咽鼓管开放所需的压力，正常度数和为2.66-5.32kpa。 鼓膜修补术能否成功，很大程度上取决于病例的选择。手术应在显微镜下进行，特别应排除有隐匿胆脂瘤的可能。 手术器械 除一般外科手术器械外，需备耳显微镜、耳显微手术器械一套，有机玻璃一块，细吸引管二根。 术前准备 乳突摄片，电测听检查，声导抗浊听，其余同单纯乳突凿开术。 麻醉 一般采用局麻，如为小儿和不合作者用全麻为好。 手术方法 1、将浸有2%丁卡因溶液的棉片贴于残存的鼓膜表面15-20min。 2、以一小棉签蘸以0.1％硫柳汞酊或70%乙醇，消毒外耳道和残存的鼓膜，切勿使消毒液溢入鼓室内。 3、用细探针作成小棉签，蘸以50%三氯醋酸液，细心地涂抹在穿孔边缘，使穿孔边缘出现0.5-1.0mm的白色烧灼圈，目的是去除穿孔边缘处的上皮和疤痕，促使鼓膜再生。烧灼后压以含有5%尿素液的薄棉片，以促进穿孔处鼓膜生长。术后滴入5%尿素液，每日3次，1周后取出棉片，如穿孔未能闭合，可再次烧灼，直至闭合为止。烧灼法常需反复数次，应耐心坚持。 1、将2%丁卡因湿棉片贴于残存鼓膜表面15-20min。 2、以浸有0.1%硫柳汞酊或70%乙醇的棉签消毒外耳道和鼓膜表面。 3、以细长针刮除穿孔边缘的上皮和穿孔边缘1-2mm处的上皮，深可达鼓膜的纤维层，但不能贯通，术毕可贴以浸有5%尿素液的薄棉片，此后每日3次滴入5%尿素液，促使鼓膜生长。1周后取出棉片，如穿孔未能闭合，可重复上述操作，直至鼓膜愈合为止。 现将取颞肌筋膜的步骤叙述如下： 以1%普鲁卡因液或利多卡因液（内加适量的1:1000肾上腺素溶液）作耳廓上方发际处局部浸润，在发际上方作长约3cm的横切口，皮下稍予分离，用乳突拉钩固定后，再以蚊式血管钳继续分离表浅的筋膜组织，直至紧贴颞肌的筋膜暴露，该层筋膜表面光滑、厚薄均匀，按鼓膜穿孔的大小，取下所需的筋膜，宁大勿小。取下的筋膜一定要去尽筋膜上附带的肌纤维（图1），然后将筋膜夹在二只干纱袋之间，用力挤去水分，置于玻璃板上备用。移植时较干的筋膜便于铺放，但搁置时间过久可能影响筋膜的存活。 1、切口 有耳内和耳后二种。如经耳道口能清楚见到鼓膜穿孔的前下缘，鼓室粘膜正常者，可采用耳内切口；反之，鼓膜穿孔的前下边缘被隆起的外耳道前壁遮挡，或中耳粘膜慢性炎症明显，需行鼓穿和乳突探查乾，则用耳后切口为好。 （1）耳内切口：侧头平卧，耳后沟中点进针，向外耳道上、后、下方各注射1-1.5ml麻药，再于耳屏和耳轮脚间注入少量麻药，注入量以组织微隆，但不影响耳道内的视野为好。 用小圆刀自骨性外耳道口12点，经耳屏和耳轮脚间向外上切开皮肤、皮下组织，深达骨面，止血后，用两把双齿拉钩呈十字交叉牵开切口，暴露耳道，以细针作骨性耳道皮下浸润麻醉，残余鼓膜表面和鼓室内贴以浸有1%丁卡因溶液的棉片。作第二切口，自鼓膜下方至12点处和第一切口相接。用小剥离子插入切口将皮瓣剥起，直达鼓环，再由鼓膜后上方沿鼓沟向下，将鼓环和残余鼓膜掀起，暴露鼓室，确切止血（图2）。 （2）耳后切口：侧头平卧，切口离耳廓皱折线1.5-2.0cm处作弧形切口，以拉钩牵拉，以外科手术刀迅速将皮肤和皮下组织向前剥离，用手指摸认骨性外耳道口后，在颞线和乳突尖上0.5cm处作深达骨膜的切口，形成梯形的肌骨膜瓣，将肌骨膜推至耳道口后壁，以小尖刀切开外耳道皮肤，用两把乳突自持位铯牵开软组织，可窥清鼓膜穿孔的鼓室情况（图3）。 2、移植筋膜 （1）内植：鼓膜穿孔的面积小于鼓膜面积1/2者，可直接在麻醉后，用直角弯钩刮除鼓膜残边或纤维鼓环的内层上皮（图4），然后，用微型弯钩小心剥除裸露的锤骨柄上的鳞状上皮，鼓室内填以适量的明胶海绵作支撑用，将移植的筋膜平整的贴在残余鼓膜的内侧面，滴入少量纤维蛋白粘合剂，可防止筋膜脱落，外耳道内填入明胶海绵小球即可。 如鼓膜穿孔较大，在完成切口后，将鼓耳道皮瓣在相当于外耳道后壁中点处剪开，分成上、下二部，称门形皮瓣，将皮瓣剥离后向前翻