陈智慧首次病程记录.doc

首次病程记录 2013-10-24 14：00 患者以“颈肩部酸胀伴双上肢麻木1年，加重3天”为主诉入院 （一） 病例特点： 1.患者谢合华，男性，50岁，病程1年。 2.临床表现：颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感，后开始出现颈部酸胀疼痛加重、活动不利，每于劳累及受凉后，症状反复并呈进行性加重，颈部易疲劳伴明显头痛、头晕，并恶心呕吐。上述症状于颈椎后伸侧弯时、提重物后加重，偶发性步态不稳。左肩周关节各方向活动受限，以外展、上举、内外旋尤为明显。梳头、穿衣、洗脸等活动困难，手部麻木，肌肉萎缩。 3.既往史：患者否认“高血压、糖尿病、冠心病史”，否认“伤寒、结核、疟疾、肝炎、梅毒”等传染病史，无输血史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。 4.体查：T:36.4℃ P:84次/分 R:21次/分 BP：120/80 mmHg 发育正常，营养中等。头颅五官无畸形，胸廓两侧对称，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率84次/分，律齐，无杂音，腹部平坦，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，前后二阴未查，脊柱、四肢检查见专科情况。 5.专科检查：颈椎生理曲度变直，颈后肌肉群紧张，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，双侧肩胛骨内上角有明显压痛，有条索状硬结，颈椎屈伸、旋转轻微受限，颈部椎体压痛明显。压顶试验（+），椎间孔挤压试验（﹢），双臂后伸试验（﹢），双臂丛神经牵拉试验（+），上肢后伸试验（﹢），霍夫曼征（-），左旋45-60°、右旋45-60°，肩关节外展左45°、右正常。左臂肌肉萎缩，旋前旋后轻度受限，旋前45°，旋后45°，抬举、旋转疼痛加重。双上肢肌力左4级，右正常；余四肢、腰、骶部专科检查基本正常。 6.辅助检查：左肩部、双膝部、颈椎正侧位片，胸平片开嘱送查。 影像学诊断：待查 心电图：偶发室性早搏 （二 ）拟诊讨论： 1．诊断依据：①.有慢性劳损史。②.患者有长期伏案工作史。③.临床表现明显。④.体格检查特征明显 2．初步诊断：1.颈椎病；2.左肩周炎 (三)病例分型:A型 (四)诊疗计划：1.完善相关检查（三大常规，风湿全套，凝血四项，生化全套等) 2.康复予以理疗、中药封包、颈肩部予以电针、灸法、针刺、拔罐等以通经活络。 3.静滴以活血化瘀、改善骨质疏松等对症处理（血塞通、骨肽针为主）。 4.Ⅱ级护理、普食，视病情变化调整治疗方案。 5. 分别予以舒经活络、改善骨质疏松、解热镇痛，药品为：①.尫痹片 口服 480片x2盒 4片x3次/日。②.仙林骨葆胶囊 口服 50片x2盒 3片x2次/日。③.塞来昔布胶囊 0.2gx6片x2盒 口服 1片x1次/日。 签名： 2013-9-11 8:00 主治医师查房记录 今随周爱国主治医师查看病人，生命体征平稳，二便调，夜寐佳。查三测正常， HR78次/分，律齐，无杂音。BP：180/100mmHg。患者自述：口服用药（①.苯磺酸左旋氨氯地平片 自备 口服 2.5mg/Qd。②.厄贝沙坦片 自备 口服 5mg Qd）、输液、理疗后症状明显好转，疼痛减轻，颈背部肌肉松解无僵硬。现颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感，后开始出现颈部酸胀疼痛加重、活动不利，每于劳累及受凉后，症状反复并呈进行性加重，颈部易疲劳伴明显头痛、头晕，并恶心呕吐。上述症状于颈椎后伸侧弯时、提重物后加重，偶发性步态不稳。体查：颈椎生理曲度变直，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌僵硬，双侧肩胛骨内上角有明显压痛，有条索状硬结，颈椎屈伸、旋转轻微受