EORTC QLQ C30问卷.doc

EORTC QLQC30问卷（第3版） 中文版我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无对与不对之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。您所提供的资料我们将会严格保 密。请填上您的代号编号：出生日期：日今天日期：日 没有 有点相当非常 您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？ 2 3 4 2. 长距离行走对您来说有困难吗？ 2 3 4 3. 户外短距离行走对您来说有困难吗？ 2 3 4 4. 您白天需要呆在床上或椅子上吗？ 2 3 4 5. 您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？ 2 3 4 在过去的一星期内： 有点相当非常 您在工作和日常活动中是否受到限制？ 2 3 4 7. 您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制? 2 3 4 8. 您有气促吗？ 2 3 4 9. 您有疼痛吗？ 2 3 4 10. 您需要休息吗？ 2 3 4 11. 您睡眠有困难吗？ 2 3 4 12. 您觉得虚弱吗？ 2 3 4 13. 您食欲不振（没有胃口）吗？ 2 3 4 14. 您觉得恶心吗？ 2 3 4 15. 您有呕吐吗？ 2 3 4 16. 您有便秘吗？ 2 3 4 17. 您有腹泻吗？ 2 3 4 18. 您觉得累吗？ 2 3 4 19. 疼痛影响您的日常活动吗？ 2 3 4 20. 您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？ 2 3 4 21. 您觉得紧张吗？ 2 3 4 22. 您觉得忧虑吗？ 2 3 4 23. 您觉得脾气急躁吗？ 2 3 4 24. 您觉得压抑（情绪低落）吗？ 2 3 4 25. 您感到记忆困难吗？ 2 3 4 26. 您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？ 2 3 4 27. 您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？ 2 3 4 28. 您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？ 2 3 4 对下列问题，请在 1-7 之间选出一个最适合您的数字并画圈。29．您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？1 2 3 4 5 6 7 非常差非常好30．您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？1 2 3 4 5 6 7 非常差非常好?版权属于1995 EORTC生活质量研究组，保留所有权利。3.0版本