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滨州市医疗事故技术鉴定委托书
滨 州 市 医 疗 事 故 技 术 鉴 定
委 托 书
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单位 名 称 委托部门 地 址 邮政编码 联系人姓名 职务 联系电话 当
事
人
双
方 患者姓名 性别 出生日期 民族 患者身份证号 婚 否 病案号 工作单位 职业 通讯地址 邮编 患者代理人姓名 患者代理人身份证号 与患者关系 联系电话 工作单位 职业 通讯地址 邮编 医疗机构 名 称 法人代表姓名 通讯地址 邮编 医疗机构执业许可证 医师执业证书号 医疗机构代理人 姓名 身份证号 职务 工作单位 通讯地址 邮编 联系电话 申请鉴定方 医方（ ） 患方（ ） 首次鉴定结论 一、委托鉴定要求：
（ ）委托山东省医学会对（ ）与（
）医疗纠纷案进行医疗事故技术鉴定。 二、鉴定内容：
三、争议要点：
患方认为：
医方认为：
三、移交材料：
患方材料：
医方材料：
经办人签字：
委 托 单 位 （公章）
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