入院病人护理常规及路径.docVIP

住院病历讨论制度一、疑难、危重病人及重大手术讨论　　 1.凡属疑难病例、重大手术病例要经过全科讨论，科主任主持。　　 2.危重病人视具体可在全科或全组进行讨论。　　 3.讨论前，由经治医生做好充分准备，由经治医生或主治医师报告病历，提出讨论目的和初步诊断、治疗意见，将讨论结果记录在病历上，并在疑难、危重记录本上登记。 二、死亡病例讨论　　 1.凡住院死亡的病例均应在病人死亡之后两周内进行讨论，由本病区组长主持。　　 2.对诊治疑难、死因不明或处理不当的病例要经过全科讨论，总结教训、经验，必要时由医护人员共同讨论。　　 3.个病区均应建立死亡讨论记录本，并将讨论结果记录在案。　　 4.死亡病例讨论后，由科主任对病例内容及首页逐项审查并签字。 首诊负责制度　　 1.凡急危重患者来院就诊，接诊医师应有高度的责任感和同情心，做到抢救病人争分夺秒，绝不准相互推诿病人。　　 2.对外伤、病情复杂、科室间的“临界病人”，经首诊科室、首诊医师详细检查后，确定处理有困难的，可由首诊医师负责联系，邀请有关科室会诊，被邀请的会诊人员应随叫随到，不得以任何借口推辞。　　 3.对急诊病人，尤其是科室间“临界病人”首诊医师必须进行有关检查和处理，并在病历中详细记录。　　 4.简化急、危、重病人的就诊手续，必要时，先行抢救，后办手续。　　 5.病情危重或严重外伤病人，首诊科室应就地抢救，若抢救有困难，应通知专业科室前往抢救，紧急处置后，如病情许可，转往途中，首诊医师必须护送。　　 6.遇有专科危重病人，首诊医师处置确有困难时，应及时报告上级医师，通知专业科室做好抢救准备工作。　　 7.急诊病人住院无床时，接诊医师设法解决，不得推诿，确有困难，应报告科主任解决，科主任有困难时，应报告院领导和总值班人员，领导有权决定收住，各有关科室不得拒收，应树立就地抢救的原则。 会诊制度　　 1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。　 　2.科间会诊，由主管医师提出，经上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写好会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查　　 3.急诊会诊：被邀请的人员，必须随叫随到。　　4.科内会诊，由经主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。　　5.院内会诊，由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。　　6.院外会诊，本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊有申请科主任主持，必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。　　7.科内、院内、院外的集体会诊，主管医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术名主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 护理查对制度　　查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的工作态度，严格执行查对制度，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。1.医嘱查对 　　(1)转抄医嘱后，应做到班班查对。　　(2)转抄医嘱者与查对者续签全名。　　(3)临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。　　(4)抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生确认后方可执行。保留用过的空安瓶，经二人核对后方可弃去。　　(5)夜班护士查对当日医嘱。　　(6)护士长每周总核对医嘱一次。2.服药、注射、输液查对制度　　(1)服药、注射、输液前必须严格三查七对。　　三查：用药前、中、后查。七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。　　(2)备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓶、针剂有无裂痕，有效期和批号。如不符合要求或字迹不清者，不得使用。　　(3)摆药后必须经第二人核对方可执行。　　(4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、剧毒药时要经过反复核对，用后保留安瓶。用多种药物时，要注意药物配伍禁忌。　　(5)发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清方可执行。　　3.输血查对制度　　(1)检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并检查包装袋有无破损。　　(2)查对输血单与血袋标签上 供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。　　(3)查对病人床号、姓名、住院号及血型。　　(4)输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执行。　　(5)输血完毕，应保留血袋24小时，以备必要时复检。 护士值班与交接班制度　　1.病房护士实行三班制度，值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。每班必须按时交接班，接