从指南到实践——acs患者抗凝治疗时间探讨.pptVIP

从指南到实践－－UA/NSTEMI 患者抗凝治疗时间探讨 介入治疗 PTCA CABG 抗心肌缺血治疗 硝酸脂 ?-受体阻滞剂 钙拮抗剂 吸氧 抗凝治疗 肝素、低分子肝素 抗血小板治疗 阿司匹林 噻氯吡啶 氯吡格雷 糖蛋白IIb-IIIa受体抑制剂 临床实践－不作介入的患者 患者 ，男54岁，胸痛发作2小时入院…….. 体格检查：…… 实验室检查：ECG V2-6 ST段压低，TnI=0.5ug/dl（＋） CRP(+) 危险分层：高危患者。建议介入干预。但因经济原因不能实施 处理： 给予硝酸甘油静点，asp 300mg嚼服， …….. LMWH抗凝治疗 问题：病情渐稳定，下一步治疗方案及预后评价。 临床实践－可能的处理方法 A 常规处理后，7天停抗凝药物，观察3-5天，出院. B 常规处理后，持续使用抗凝药物直至出院。 C 常规处理后，持续使用抗凝药物至出院。并出院带抗凝药物，教会病人自己注射，每周随访，至45天 D 常规处理后，强化抗血小板治疗，无需抗凝治疗。 UA/NQMI的病理生理基础 启动阶段 爆破阶段 凝血理论的现代观点 血栓形成分三步 I: 启动阶段 II: 爆破阶段 III: 形成阶段 不是一个简单的过程 启动因素是组织因子暴露 凝血酶启动血小板的活化，血小板表面是凝血活动的中心舞台 凝血因子的集合处 促使大量凝血酶产生 UA/NQMI的抗凝治疗的时间 低分子肝素急性期抗凝治疗（0－8天） 低分子肝素延长期抗凝治疗（8天以后） UA/NQMI的抗凝治疗的时间 理论基础 临床研究 指南推荐 延长抗凝治疗时间的理论基础 延长抗凝治疗时间的理论基础 关于延长抗凝治疗的时间问题 理论基础 临床研究 指南推荐 LMWH关于延长期抗凝治疗的临床研究 FRAX.I.S(1998) 那屈肝素关于ACS急性期、延长期治疗的研究 TIMI 11B(1999年) 依诺肝素关于ACS延长期治疗研究 FRISCII (2000年) 法安明关于ACS延长期抗凝治疗的研究 FRAX.I.S 研究 目的 那屈肝素 能否安全有效用于ACS患者，急性期6天和延长期14天。 设计 前瞻性、随机、双盲、多中心 n= 3468例 入选发病48h内的患者 观察终点和出血发生到3个月 FRAXIS：3个月时那屈肝素组心血管事件显著增加 FRAX.I.S ：研究结论 那屈肝素延长使用的剂量和使用时间都需要再探讨 TIMI 11B：研究结果（延长期） ACS延长期 依诺肝素延长使用，获益无继续扩大 严重出血事件，依诺肝素组显著大于安慰剂组 FRISC II ：研究目的 目的： 评价法安明在ACS延长期治疗是否可带来更多的受益，其合适的时限及剂量是多少 比较积极血运重建与保守治疗效果的差别 前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验(n=3489) FRISC II：研究设计 临床实践－不作介入的患者 患者 ，男54岁，胸痛发作2小时入院…….. 体格检查：…… 实验室检查：ECG V2-6 ST段压低，TnI=0.5ug/dl（＋） CRP(+) 危险分层：高危患者。建议介入干预。但因经济原因不能实施 处理： 给予硝酸甘油静点，asp 300mg嚼服， …….. LMWH抗凝治疗 问题：病情渐稳定，下一步治疗方案及预后评价。 临床实践－患者的预后 A 3个月时患者的死亡率5－10％ B 小于5％ C 大于10％ FRISC II：法安明?延长治疗期的安全性 FRISC II ：结论 低分子肝素(法安明)延长治疗达45天有显著疗效， 且耐受良好 降低主要终点持续45天 降低复合终点达90天 肌钙蛋白T水平0.1?g/L者获益更大 为血运重建提供了一个 “桥” 成功介入治疗的患者，无需继续应用低分子肝素 关于延长抗凝治疗的时间问题 理论基础 临床研究 指南推荐 ACS的抗凝治疗 2002年ACC/ AHA指南推荐： ACS的抗凝治疗 2002年ACC/ AHA指南推荐： ACS延长期抗凝治疗2002年ACC/ AHA指南 “The benefits of prolonged dalteparin administration were limited to patients who were managed medically and to patients with elevated TnT levels at baseline. These results may make a case for the prolonged use of an LMWH in selected patients who are managed medically or in