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高校艺术学科学生海外学习计划 （AAP ） 佛罗伦萨学习中心 纽约学习中心 2017 年秋季学期项目及 “艺术与设计英才海外学习”奖学金计划 申 请 表 教育部教育国际交流协会 同济大学 2017 年 3 月 上海 1 名称 佛罗伦萨学习中心/纽约学习中心2017 秋季海外学期 姓名（中文） 姓名（拼音） 性别 民族/国籍  纽约 照片 身份证号码 目的地  佛罗伦萨 (护照照片标准尺寸) 出生地 出生年月日 民族/宗教信仰 政治面貌 所在学院 学号 专业/年级 平均GPA 外语水平/证书 爱好/特长 是否参加奖学金 申请方式  学校推荐  自主申请 计划 常用Email 手机号码 家庭地址、邮编 目前住址 游学所在国 若有，亲友联 是否亲友 系电话 姓名 工作单位 与本人关系 联系方式 主要家庭成员 健康状况 是否有病史 □ 否 □ 是 护照号码： 护照有效期： 已持有 之前是否有过出境经历？若有，请填写大致时间和目的国： 因私护照 在校期间 获奖情况 2 在校期间参与学 生组织、活动、 社会实践、海外 学习经历等 经本人慎重考虑、家长同意并支持，本人决定参加本项目。 本表所填写的信息以及所提交申请材料均为真实有效，本人愿意承担因信息失实、 无效、或因个人原因退出项目造成损失而产生的一切后果。 本人和家长了解境外交流期间的费用、基本的意外事故处置、学生和家长的责任和 个人声明 义务等事项，并有能力负担赴国外学习、生活和交通等其他开支。 2017 秋季学期期间，本人将服从学校统一管理，严格遵守有关规定。由于违反规定 或擅自行动所造成的损害，本人将承担一切后果及完全责任。 本人签名： 年 月 日 专业学院 意见