化学品物理危险性鉴定申请表.doc

受理日期： 受理编号： 化学品物理危险性鉴定申请表 □常规鉴定 □联合鉴定 □系列鉴定 申请单位 经 办 人 通信地址 联系电话 移动电话 传 真 电子邮箱 填表日期 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制样 化学品物理危险性鉴定申请表 申请单位信息 申请单位名称 地 址 邮 政 编 码 单 位 属 性 □生产 □进口 □使用 □经营（不含进口） □储存 □运输 □其他： 联合鉴定单位信息 申请联合鉴定单位共 个，详见附件1。 系列鉴定样品信息 申请系列鉴定化学品共 个，详见附件2。 样品信息（更多送检样品信息详见附件3） 名称 中 文 名 称 英 文 名 称 中 文 别 名 组分信息 序号 组分名称 CAS号 含量（%） 是否保密 1 □是 2 □是 3 □是 4 □是 物理性质 状态：□固体，形态描述： □液体 □气体 □其他 颜色： 气味： 用途 其他 样品量： □样品是否需回收 样品储存条件： □常温储存 □避光储存 □其他 样品生产单位名称： 申请鉴定项目 □ 由鉴定机构选定 固体 □爆炸物 □易燃固体 □自反应物质 □自燃固体 □自热物质 □遇水放出易燃气体的物质 □氧化性固体 □有机过氧化物 □金属腐蚀物 液体 □爆炸物 □易燃液体 □自反应物质 □自燃液体 □自热物质 □遇水放出易燃气体的物质 □氧化性液体 □有机过氧化物 □金属腐蚀物 气体 □易燃气体 □氧化性气体 □加压气体 气溶胶 □气溶胶（气雾剂） □蒸气压 □熔点 □（初）沸点 □ 固液鉴别 □ 自燃温度 其他： 经办人（签字）： 申请单位负责人（签字）： （申请鉴定单位公章） 年 月 日 鉴定机构受理人（签字）： 附件:1. 申请联合鉴定单位信息表 2. 申请系列鉴定化学品信息表 3. 送检样品信息表 附件1 申请联合鉴定单位信息表 序号 单位名称 单位地址 经办人 联系方式 单位盖章 联系电话 移动电话 电子邮箱 1 （牵头单位信息） （单位公章） 年 月 日 2 （单位公章） 年 月 日 3 （单位公章） 年 月 日 （单位公章） 年 月 日 附件2 申请系列鉴定化学品信息表 序号 名称 物理性质 用途 中文名称 英文名称 中文别名 状态 颜色 气味 1 2 3 … 附件3 送检样品信息表 送检样品1 名称 中 文 名 称 英 文 名 称 中 文 别 名 组分信息 序号 组分名称 CAS号 含量（%） 是否保密 1 □是 2 □是 3 □是 4 □是 物理性质 状态：□固体，形态描述： □液体 □气体 □其他 颜色：