护理安全警示教育--陈玉芹_培训课件.pptVIP

规章、制度 压疮诊疗规范 紧急情况下的人力资源调配预案 护理不良事件上报制度 护理风险评估制度 核心制度 * 2016年度我院护理不良事件总结分析 * 一、总结全年不良事件情况 全年共发生不良事件44例，医嘱执行错误11例、不良治疗8例、跌倒4例、口服药发放错误4例、输液事件4例、意外事件4例、管道事件3例、职业暴露2例、漏收费2例、标本采集错误1例、材料故障1例。 * 二、不良事件分类统计情况 （一）2016年度各病区不良事件上报情况 * （二）各季度不良事件上报情况 * （三）各类事件分布情况对比 * 饼图分析对比 （三）各类事件分布情况对比 折线图分析对比 * 三、原因分析 （一）护士方面： 1．护士责任心差、不能严于职守，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，不及时巡视病房，工作时思想不集中； 2．护士由于年轻经验不足，健康宣教流于形式，未能及时评估患者情况，警惕性不高，患者发生病情变化时不能及时判断和反应，出现一些不该发生的错误。 3．不严格执行医嘱 表现在错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，对医嘱执行的时间不严格，包括治疗给药时间拖后或提前更甚擅自不执行治疗及擅自用药等。 * 三、原因分析 4．查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给