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射血分数正常的心力衰竭研究进展 黄姣红 天津医科大学第■医院干部保健科 舒张功能异常被认为是左室射血分数正常心力衰竭最常见的原冈，然而最近的欧 美指南均放弃了舒张性心力衰竭(DHF)这‘术语，而称之为左室射血分数正常的心力 衰竭(HFNEF)或左室射血分数保留的心力衰竭(HFPEF)，分析其原闪为：(1)舒张 功能不全是非特异性的，不仅可见于DHF患者，也见于收缩性心力衰竭(SHF)患者； (2)HFNEF这一术语承认DHF患者的生理学异常并不局限于舒张期，且其中相当··部 分患者舒张功能不全的客观证据很难获得的；(3)‘些射血分数基本正常(EF45％) 的心力衰竭(HF)患者，虽主要表现为舒张功能异常但也町能有收缩功能的轻度异常， 冈为心脏收缩功能通常由左室短轴功能、长轴缩短和心脏扭转三要素来衡量，而射血 分数仅是对左室短轴功能的测量，故单纯射血分数测量值是正常的并不能确保收缩功 能就是正常的。 有研究表明HFNEF患者，尽管左室整体收缩功能正常，但已有组织多 普勒(tissue HFREF呈连续性的下降，TD评价收缩功能优于“EF，也说明了这’点。因此，在目前 对舒张性心功能不全尚无完全辨识的情况下，表现为心力衰竭l叮无左室射皿分数减低 的患者，其特征用HFNEF或HFPEF表达比DHF好。 1 HFNEF的流行病学 20余年前，DHF的发病率占全部HF的1／3，且其发病率、死亡率较SHF低，预后 较SHF好。当今，人U基奉流行病学研究表明ljFNEF占所有HF患者的‘半，其中24 ％一55％(平均4l％)冈HF住院。最近有报道HFNEF患者生活质量羞，合并症多，再 次入院率高，与SHF死亡率相同。也有报道HF总花费的近40％用于HFNEF。还有研究 显示年患病率、住院率和每个患者的治疗花费HFNEF与HFREF基本相同。鉴于HFNEF 预后与SHF同样严重，且HFNEF患者的患病率在逐年增加而存活率仍很低，而HFREF 患者的存活率近几年已经有提高，故应加强对HF，尤其是HFNEF的重视。冈此，早 期、快速、准确诊断HFNEF，对指导治疗和改善预后尤为重要。另外，与HFREF比较， HFNEF患者多为老年、女性、肥胖者，且高血烁和心房颤动病史较常见，冠状动脉疾病 相对少见。 2 HFNEF的发病秽【锖0 2．1 HFNEF的形态学特征和左心功能 形态学特征和左心功能测定有助于对HFNEF和HFREF有更直观的认识。已知HFREF 的典型特征为左室腔扩大、离心性肥厚，室壁相对变薄、LVEF降低；I叮HFNEF典型表 现为左室腔不大、向心性肥厚或向心性左室重塑、『『l『LVEF正常。心内膜下心肌活检显 示与HFREF相比，HFNEF的心肌细胞直径更大，心肌的肌丝密度也更高，而二者的胶原 volume fraction)却相似。在活体外，HFNEF患者心肌细胞静息 容积分数(c01lagen 张力高，高静息张力加之胶原容积成分‘‘起导敛了体内的心肌僵硬度。此外，在HFNEF 患者中，肌丝密度的增加可能与金属蛋FLl酶基质(MMPs)和其组织抑制吲子(TIMPs) 的失调有关，即TIMPs的增加日J‘能抑制MMPs的活性。 2．2肝NEF的病理生理学 在无瓣膜病和心包疾病的患者，}IFNEF主要归因于两个病理生理学条件，1)舒张功 能不全：2)心室一动脉硬度增大，扩张储备功能降低。 2．3心室舒张功能不全 2．3．1舒张功能的相关知识 正常舒张功能足指心室充盈达到正常的舒张末期容积时，左房压在静息时不超过 12mIIlHg，运动时不超过15mlIlHg，主要包括舒张早期心室主动松驰使心室主动扩张和舒 张晚期心房收缩心室被动充盈两个主要过程。简言之，心脏舒张功能主要反映心室的 主动松弛、被动充盈、以及心肌的顺应性(或称室壁僵硬度)。zile等提出HFNEF患 者左室主动松弛和僵硬度均异常，这些患者左室舒张末期容积的轻微改变即可导致左 室舒张末期压力(LVEDP)和肺静脉压的显著升高，这与HFNEF患者左室僵硬度增加有 关。由于肺静脉压的增加町导致劳力性呼吸困难甚至肺水肿，故临床上IiFNEF患者多 有明显的气短。 2．3．2舒张功能不全的病理生理机制 除外心包和肺气道等影响因素，主动松弛和被动充盈都主要影响舒张期左室充盈 压，具体机制如下： (1)舒张早期房一