2017年慢性阻塞性肺_培训课件.ppt

2017年慢性阻塞性肺病全球倡议 诊断、评估、稳定期治疗部分的更新之处。 6个章节的更新要点总结如下 COPD诊断 任何有呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰以及 COPD 风险因素暴露史的患者，都应考虑为COPD 的诊断。 肺功能检查是确诊 COPD 的必备条件；使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC0.70 确定存在持续性气流阻塞，由此结合具有相应症状和暴露于有害物质等风险因素者可诊断为COPD。 指南给出了诊断COPD的路径图 可考虑为COPD患者的主要指征 症状 慢性和进行性呼吸困难是COPD的特征性症状，咳嗽与咳痰存在于高达30％的患者中，当患者提出这些症状时应积极检查寻找潜在的原因，特别是那些具有COPD危险因素者。 呼吸困难 ? 呼吸困难是COPD的主要症状，也是活动受限和焦虑的主要原因。典型的COPD患者将其呼吸困难描述为呼吸费力，胸部沉重或喘息。 咳嗽 ? ?慢性咳嗽通常是COPD的第一症状，最初咳嗽可以是间歇性的且干咳，逐渐进展为持续性咳嗽。在某些情况下，显著的气流受限也可不伴有咳嗽。 咳痰 ? COPD患者通常在咳嗽时产生少量的痰液，反复咳痰3个月以上持续2年被认为是慢性支气管炎的经典定义，但该定义并不能反应发生在COPD患者咳痰的全部患者。痰的产生通常难以评价，因为患者可能吞咽痰，且受到重大文化和性别差异，此外，痰产生可以是间歇性的，具有周期性的爆发性和散在缓解期。产生大量痰的患者也可能有基础支气管扩张，脓性痰的存在反映了炎症的存在。 喘息和胸闷 ? 喘息和胸闷症状在一天中变化较大，没有喘息或胸闷不排除COPD的诊断，也不能认为这些症状的存在就是哮喘。 其他特征 ? ?疲劳、消瘦和厌食等，也是严重和非常严重的COPD患者常见的症状，部分患者剧烈咳嗽时可出现晕厥，此外，应特别注意抑郁症和焦虑症的存在。 既往就诊史 当一个新的患者就诊，其既往病史的询问、了解应包括以下方面： 患者暴露的危险因素，如吸烟，职业或环境暴露。 既往病史，包括哮喘，过敏，鼻窦炎或鼻息肉; 在童年的呼吸道感染;其他慢性呼吸道和非呼吸道疾病。 COPD或其他慢性呼吸道疾病的家族史； 症状发展模式：COPD通常在成人中逐渐发病，大多数患者意识到逐渐加重的呼吸急促，在冬季发作更为频繁； 恶化或既往住院治疗呼吸障碍的病史； 合并症，如心脏疾病，骨质疏松症，肌肉骨骼疾病和恶性肿瘤； 疾病对患者生活的影响，包括活动的限制，抑郁或焦虑的感觉； 为患者提供社会和家庭支持； 降低危险因素的可能性，特别督促戒烟和远离有害气体接触 查体 查体虽然是诊断环节的重要部分，但很少用于COPD的诊断，开始出现气流受限之前，肺部的体征一般不会出现，体格检查具有相对低的灵敏度和特异性。 肺功能 肺功能是气流受限的最为客观和可重复的测量指标，且该检查无创和易于获得。尽管有良好的灵敏度，但因为较差的特异性，呼气峰流速测量不能作为唯一的诊断测试。 在任何医疗环境和所有情况下，具备良好肺功能检查条件，所有管理COPD患者的医护人员均应对患者进行肺功能检查。 肺功能测定法诊断COPD主要指标仍考虑以FEV1和FVC，以及这两个测量值的比率（FEV1 / FVC）中考量。 肺功能 A 正常肺功能描计图 ?B典型COPD患者描计图 正常的肺活量描记图如A图所示。典型COPD患者如B图所示 肺功能 2017GOLD指南中针对肺功能检查的描述增加了一定的篇幅，且着重说明了阈值的选择问题 指南指出，气流受限的肺功能标准是吸入支气管舒张剂后FEV1 / FVC的固定比率0.70，该标准相对简单并且独立于参考值，已经在许多临床试验形成确凿证据基础。 以往肺功能的结果值采用正常值低限（LLN），LLN值基于正态分布，容易将处于最低端的5％健康者归类为异常。从科学或临床的角度来看，很难确定LLN或固定比率标准中哪一个将是最佳的COPD诊断准确性。 然而，LLN值高度取决于使用支气管扩张剂后FEV1的有效参考方程的选择。 我们可以通过来自全球肺动员倡议（GLI）的新方法来定义，使用GLI方程，计算FEV1，FVC和FEV1 / FVC的z分数，诊断算法最初基于单个阈值，即z分数为-1.64（定义LLN在第五正态分布的百分位数），随后将结果与固定比率数据进行比较，调查结果显示使用固定比率可降低将个体错误分类为具有呼吸障碍的几率。重要的是这些发现也被应用于其他队列研究。 肺功能 需要指出的是，与使用基于FEV1 / FVC正常下限的阈值（LLN）相比，使用FEV1 / FVC固定比率来限定气流受限可能导致老年患者COPD的过度诊断，和45岁成人诊断频率偏低的问题，尤其是轻度患者。但使用固定比例的诊断标准导致误诊和过度治疗的风险是有限的，因