脑出血护理计划.doc

护 理 计 划 单 姓名： 神经内科 病区：19 床号： 住院号： 姓名 ，男，53岁，因“ ”以脑出于2016-0 - 由急诊收入我科，患者身体多处擦伤，入院时患者神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆直径约2.0mm，对光反应迟钝，T 38°C P 70次/分 R 21次/分 BP 136/69mmhg，洼田饮水试验无法进行，查体无法配合，带入右手背部留置针在位通畅，压疮评分13分，坠床/跌倒评分11分，自理能力0 分重度依赖。遵医嘱予一级护理，病重，心电监护，面罩吸氧，床旁备吸痰器，尿失禁，予保留导尿，24小时陪人陪护。 患者不能进口进食，予入院第二天，予保留胃管。 治疗：给予 日期 护理诊断 护理目标 护理措施 评价 签名 2016-- 2016-09-17 2016-09-17 2016-09-17 2016-09-17 2016-09-17 2016-09-17 2016-09-17 2016-09-17 2016-09-17 2016-09-17 2016-09-17 一、有发生脑疝的危险—与颅内压增高， 二、有窒息的危险 —与意识障碍、留置胃管有关 三、体温过高 —与肺部感染有关 护理评价：09月28号患者体温正常 四、防止尿路感染-----与留置管道有关 五、肺部感染 —与长期卧床有关 六、有受伤的危险—坠床评分11分、约束带应用 七、便秘—与长期卧床排便习惯改变、肠蠕动减慢有关 八、有再出血的危险-与病因有关 九、皮肤完整性受损----与长期卧床有关 有下肢静脉血栓形成的危险------与长期卧床有关 生活自理能力缺陷-----与卧床、躯体活动障碍有关 十二、知识缺乏--缺乏疾病相关知识有关 护理目标：脑疝发生时能及时发现和处理 护理措施：1、严密监测生命体征，予心电监护，注意观察瞳孔，神志， 呼吸，血压，脉搏，进食及大小便情况。 2、评估患者肢体运动情况。 3、遵医嘱使用脱水剂，并绝对快速滴入，以达到脱水降颅内压的作用。 4、防止呕吐物返流误吸，将头偏向一侧，保持呼吸道通畅。 5、观察脑疝的前驱症状：剧烈头痛，喷射性呕吐，进行性血压升高，烦躁不安，一侧瞳孔散大发现异常情况，及时通知医生。 6、排除引起颅内压增高的诱发因素，腹压高、便秘、吸痰等刺激。 7、保持安静环境，减少噪音，卧床休息，监测血压。 护理目标：患者住院期间无窒息发生 护理措施 （1）鼻饲前检查胃管留置长度，确定胃管再胃内，回抽有无胃液，胃内残留量超过100ml，需暂停鼻饲。 （2）鼻饲时取半卧位，或者抬高床头30～40°每次鼻饲量200～300ml,每次间隔时间2h,温度38～40°，保证喂养安全，鼻饲后一小时勿搬动病人。 （3）妥善固定胃管，班班交接，防止意外拔管。 （4）保证口腔清洁，每日口腔护理2次 （5）床边备吸痰器，做好吸痰准备 护理目标—患者住院期间体温正常 护理措施 1、密切观察生命体征，每隔4小时测一次体温，待体温恢复正常3天后，改为每日2次；同时注意观察发热的临床过程、热型、伴随症状及治疗效果等，如病人的面色、脉搏、呼吸、血压及出汗等体征。 2、卧床休息，减少能量消耗，注意保暖，以利于机体的康复，护还应为病人提供温度适宜、安静舒适、通风良好的室内环境。 3、降温予冰袋冷敷、温水擦浴，遵医嘱用药，行药物或物理降温半小时后，应测量体温，并做好记录及交班。 4、补充营养和水分，鼻饲高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食，并多喂水，以补充水分、电解质和营养物质。 护理目标：尿管在位通畅，无泌尿系感染。 护理措施： 1、妥善规范固定尿管，保持通畅，避免打折，扭曲及脱落。 2、予每日2500ml温开水鼻饲，观察尿液的颜色，性质，量是否正常。 3、每日2次会阴部尿道口的护理，保持会阴部清洁。 4、定时夹闭尿管，以锻炼自主排尿功能。 护理目标：患者呼吸道分泌物得到及时清理，保持呼吸道通畅，肺部感染症状减轻 护理措施： 1、患者痰液的性质、量、颜色、粘稠度，定期做痰液细菌培养及药敏。 2、遵医嘱给予雾化治疗，进行良好的湿化。 3、每2小时翻身叩背一次，痰液过多时予吸痰。 4、遵医嘱予抗炎药物应用。 护理目标：患者在住院期间不发生坠床意外、约束部位皮肤完好 护理措施： 1、向患者家属进行入院环境介绍，使其熟悉病区环境，给予坠床风险评估。 2、绝对卧床休息，给予患者加用床档，防止患者床上活动时发生坠床。 3、保持病室整洁，物品固定放置，热水瓶放于远离患者位置，防止烫伤。 4、遵医嘱予约束带应用，定期松解，密切观察约束部位皮肤颜色、温度，做好记录及交接班。 护理目标：至少2-3天排出成形的软便一次。 护理措施 1、增加含纤维素多的食物，如带