【2017年整理】2016年肠道疾病主要研究进展.doc

2016年肠道疾病主要研究进展 2017-03-14 来源：医脉通　　来源：临床荟萃 作者：河北医科大学第二医院消化内科，河北省消化病重点实验室，河北省消化病研究所 张晓岚，郭金波，韩菲，牛巍巍，罗雨欣 　　1.非住院溃疡性结肠炎患者的管理 　　多伦多共识针对非住院溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）患者内科治疗策略进行详细阐述：①5-氨基水杨酸（5-aminosalicylic acid，5-ASA）仍是治疗轻中度UC的一线药物，针对病变程度和累及部位选择合适的给药途径及剂量；②糖皮质激素只用于活动性UC的诱导缓解，不用于维持治疗，共识推荐口服布地奈德可用于治疗对5-ASA类药物无应答的轻中度UC，但国内目前尚未在临床正式应用；③依然强调免疫抑制剂不能用于诱导缓解；待激素达到诱导缓解后，可单用硫唑嘌昤维持缓解；④生物制剂已经成为中重度或难治性UC—线或二线治疗药物。此外，维多珠单抗作为治疗UC的有效生物制剂，首次被写入指南。粪微生物移植等仍缺乏大规模多中心临床试验，尚不推荐广泛应用。 　　2.克罗恩病（Crohn，s disease，CD）的诊断、药物治疗及外科治疗与术后管理 　　2016年欧洲克罗恩病和结肠炎组织（European Crohn’s and Colitis Organisation，ECCO）发布了CD的诊断管理指南，主要包括CD的诊断、药物及手术治疗等。在诊断方面：①临床表现多样，通常包括腹痛，体重减轻和慢性腹泻，年轻患者尤应警惕，强调对病史及危险因素的追溯；②诊断应基于临床评估，并结合内镜、组织学、放射学和（或）生物化学检查，尚不推荐遗传学或血清学检测；③重视炎症程度评估（包括血清C-反应蛋白和粪便标志物，如钙卫蛋白等）、贫血、营养不良或吸收不良以及艰难梭菌感染情况；④内镜可作为疑诊CD的一线评估手段，强调多部位活检以及对小肠病变的评估。对于无症状的成人患者是否需行内镜检查尚有争议，胶嚢内镜适用于结肠镜及影像学阴性的可疑CD患者；⑤横断面影像学检查有助于评估炎症分期、梗阻和瘘管。该指南依据疾病活动度及病变部位采取不同药物治疗策略：①轻度局限性回盲部CD患者可口服布地奈德；②中度活动期局限性回肠CD患者推荐布地奈德或全身性皮质类固醇；抗-肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）可作为激素依赖或激素抵抗患者的替代方案；维多珠单抗可作为上述方案无效患者的挽救治疗；③对于重度活动期回盲部CD患者或活动期结肠型CD患者，可应用全身性皮质类固醇作为初始治疗，复发者推荐抗-TNF；④广泛小肠CD首选全身皮质类固醇治疗，但也可评估后应用抗-TNF治疗，对于重度复发型CD患者，可选择抗-TNF治疗；⑤轻度上消化道型CD患者可仅用PPI治疗，而重度或难治性患者需考虑全身性皮质类固醇或抗-TNF治疗；⑥ 关于维持治疗该指南强调应定期进行临床评估，检测炎症指标以评估疾病活动度，英夫利昔单抗、阿达木单抗和塞妥珠单抗对维持治疗均有效。 　　与此同时，美国结肠直肠外科医师协会（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ACRS）颁布了CD外科治疗的临床实践指南。手术适应证包括：①药物治疗反应欠佳、发生并发症或依从性差者应考虑外科手术；对于正接受抗-TNF药物或免疫抑制剂治疗的患者推荐分期手术以减少并发症，推荐个体化方案的选择；②穿孔或濒临穿孔是手术的指征之一，对于出血患者，如病情不稳定应手术探查；③内镜下扩张适用于有症状、药物治疗无效的小肠或吻合口狭窄患者，如无效可考虑外科介入，而当内镜无法充分观察结肠狭窄者应考虑手术切除；④对于并发脓肿的患者除应用抗生素外，强调穿刺引流及肠段切除；合并肠瘘以及存在全身脓毒症状是重要的手术指征；⑤药物治疗无效且明显生长迟缓的前青春期患者应考虑外科治疗；⑥长期的回肠型或结肠型CD患者应接受肠镜监测；对于结直肠合并恶性肿瘤、非腺瘤性不典型增生相关病变、高度或多灶性不典型增生的CD患者，可考虑结直肠切除。此外，指南针对特定部位的病变推荐不同的手术方式，不再赘述。在ACRS指南基础上，2016年的ECCO指南归纳了CD患者手术相关的危险因素，即年龄、吸烟史、疾病引起穿透和狭窄病变、早期类固醇使用及空回肠疾病等，而早期应用硫唑嘌昤和抗-TNF可降低手术风险。 　　为减少术后CD患者疾病复发，2016年11月美国胃肠病协会（American Gastroenterological Association，AGA）发布了CD外科术后的管理建议。指南强调：①对于术后缓解期CD患者，提倡在内镜监测下尽早口服药物治疗；②药物治疗应首选抗-TNF制剂或巯嘌昤类药物，前者可将术后18个月临床和内镜复发率分别降至49%和76%，后