第17章 胸科手术的麻醉.pptVIP

掌握：胸科手术的麻醉处理要点 熟悉：剖胸引起的病理生理改变；胸科麻醉前评估与准备 了解：侧卧位对呼吸生理的影响；各种胸科手术麻醉的处理特点 第一节 剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响 剖胸所引起的病理生理改变 侧卧位对呼吸生理的改变 麻醉对侧卧位下肺生理的影响 1、剖胸时保持自主呼吸时的情况 吸入麻醉药对HPV的影响 反常呼吸 当一侧胸腔剖开后 摆动气 剖胸后产生反常呼吸时，往返与两侧肺之间的气体称为“摆动气” 纵隔摆动 剖胸对循环的影响 负压消失 剖胸与心律失常的关系 通气功能紊乱 2、侧卧位对呼吸生理的影响 清醒状态时： 侧卧位剖胸后两侧肺的血流变化对照 麻醉后侧卧位剖胸后两侧肺的血流变化对照 麻醉状态下侧卧位时两侧肺的血流变化 麻醉状态下健侧肺的VA/Q比值变化 VA/Q 麻醉状态下剖胸侧肺的VA/Q比值变化 第二节 麻醉前评估和准备 一般情况评估 临床病史 是否存在呼吸困难 有无哮喘 有无咳嗽及其性质 是否咳痰，包括性状和数量 有无胸痛 是否有吞咽困难 临床体征 ⅰ、有无紫绀或杵状指 ⅱ、有无气管移位 ⅲ、有无头后仰障碍、牙槽外凸等插管困难的征象 ⅳ、结合辅助检查判断有无肺不张和气胸 ⅴ、有无喘鸣和干、湿罗音 ⅵ、有无感冒、发烧 肺功能测定及动脉血气分析 常用的肺功能测定项目： 1、FVC （用力肺活量） 2、FEV1 （第一秒用力呼气量） 3、FEV1 /FVC 4、MVV （最大自主通气量） 肺功能的测定对术后的预测 FEV1 /FVC 60%，术后并发症将增加 FVC50% 、FEV1 / FVC 50%肺切除术后预后差 MVV80%提示肺储备功能不足 静息状态下的动脉血气分析 PaO2动脉氧分压（氧合指数） PaCO2 A-aDO2 施行肺叶切除的肺功能要求 ⅰ、MVV50% ⅱ、FEV1 50%， FEV1最低界限量为1000ml ⅲ、70岁以上者MVV60%， FEV1 2000ml为妥，而且PaO260mmHg，PaCO245mmHg 全肺切除术的最低肺功能标准 ⅰ、FEV12L， FEV1 /FVC50% ⅱ、MVV80L/min，或50%预计值 ⅲ、吸空气时PaCO245mmHg 如不能达到以上标准，可行分侧肺功能灌注检查，如 RV/TLC50%，预计术后FEV10.8L，仍可行全肺切除 二、麻醉前准备 停止吸烟 吸烟增高气道的应激 吸烟降低纤毛运动功能，并增加气道分泌物 术前至少禁烟24～48小时，如停止吸烟8周以上将明显降低术后并发症 第三节 胸科手术麻醉的特点与处理 1、呼吸管理要求较复杂 2、血流动力学影响大 3、术后疼痛剧烈 一、胸科手术麻醉的基本要求 消除纵隔摆动和反常呼吸 采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散 保持PaO2和PaCO2于基本正常范围 减轻循环障碍 保持体热 良好的术后镇痛 ㈠消除或减弱纵隔摆动和反常呼吸 ㈡避免肺内物质的扩散 ⅰ、术前引流 ⅱ、术中吸引 ⅲ、隔离通气 ⅳ、气管导管内吸引与手术野吸引相结合 ⅴ、注意监听呼吸音 呼吸道内吸引的注意事项 保证一定程度的麻醉深度 吸引时间不宜过长 吸引管不宜过粗，负压不宜超过25cmH2O 要及时吸引 必要时借用纤支镜检查、冲洗、吸引 ㈢保持PaO2与PaCO2基本正常 ㈣ 减轻循环障碍 ⅰ、适当增加输液，弥补回心血量的减少 ⅱ、调整麻醉深度 ⅲ、必要时行CVP、有创动脉压力监测 ⅳ、全肺切除前后要调整输液速度 ⅴ、做必要的脱水和利尿治疗 ⅵ、适当的强心与循环支持 ㈤ 胸科手术后病人的拔管条件 下列情况考虑延迟拔管或更换单腔导管 术前肺功能严重减退 重症肌无力 年龄70岁，给纯氧下SpO290~92% 术中大出血、休克的病人 超体重、肥胖病人 ㈥ 术后镇痛 ⑴ 硬膜外病人自控镇痛 ( PCEA ) ⑵ 静脉病人自控镇痛 ( PCIA ) ⑶ 肋间神经阻滞 ⑷ 胸膜腔镇痛 二、单肺通气 概 念：单肺通气是指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法 ㈠单肺通气的生理变化 1、气道压力的变化 2、通气/血流比例失调 3、循环的影响 ㈡ 单肺通气的方法 双腔支气管导管：包括Carlen 和White管 Robershaw双腔导管 尤里文管（Unvient tube） 1、Carlen 和White管 优点：有隆凸小舌钩，可跨在隆凸上 缺点：操作不当可引起声带损失，小钩断 裂和脱落 Robershaw双腔导管 Robershaw双腔导管 优 点： 无小舌勾，操作方便 内腔大，容易清洁分泌物 兰色支气管套囊，光纤镜容易识别定位 X线可显示导管位置 设计合理，可保证右上叶通气 透明，可观察呼吸湿化气在管腔中进出 尤里文管（Unvient tube） 尤里文管（Unv