阿瓦古丽药店GSP认证申请材料doc.doc

疏勒县英尔力克乡阿瓦古丽药店 GSP认证 申 报 资 料 疏勒县英尔力克乡阿瓦古丽药店GSP认证 申报资料目录 序号 申报材料名称 页数 页码 1 《药品经营质量管理规范认证申请书》 2 《药品经营许可证》正、副本复印件 3 《营业执照》正本复印件 4 实施《药品经营质量管理规范》情况自查报告 5 无违法、违规行为声明 6 药店质量管理文件目录 7 药店质量管理职能框图 8 药店位置方位图 9 药店平面布局图 10 药品零售企业相关人员情况表及有关资质证明复印件 11 企业经营设施、设备情况表 12 提交材料证实性的声明 13 无违法违规经营或销售假药的证明 14 15 16 17 18 受　理　编　号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位：疏勒县英尔力克乡阿瓦古丽药店 （公章） 填报时间：　 　年　 月　 日 受理部门： 受理日期：　 　年　 　 月　 　 日 填 报 说 明 内容应准确、完整，不得涂改、复印。 报送认证申请书和其他表格、资料，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 认证申请书及其他申报资料，应统一使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。 申请审批表第1页由申请企业填写。 企业名称 疏勒县英尔力克乡阿瓦古丽药店 地 址 疏勒县英尔力克乡供销社大门右边第四店 邮政编号 844200 经营方式 零售 经营范围 处方药、非处方药；中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品. 经济性质 个体 开办 时间 2003.6 职工人数 2人 上年销售额（万元） 0.9 法定代表人 无 职称 无 企业 负责人 阿瓦古丽.艾拜 职称 无 企业质量 负责人 克依木.如孜 职称 无 质量管理机构负责人 无 职称 无 联系人 阿瓦古丽.艾拜 电话传真 无 企 业 情 况 疏勒县英尔力克乡阿瓦古丽药店成立于2003年6月，于2008年6月18日换发取得《药品经营许可证》，于2009年3月19日换发取得《营业执照》并正常营业，经济性质：个体，经营方式：零售，注册地址疏勒县英尔力克乡供销社大门右边第四店，营业场所使用面积20㎡，经营范围：处方药、非处方药；中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品，现有230多种药品，现有员工2人，企业负责人具有中专学历、质量负责人具有大专学历。体检与培训:企业对企业负责人阿瓦古丽.艾拜，质量负责人克依木.如孜2人已进行体检，并取得健康合格证，建立健康档案。企业对企业负责人阿瓦古丽.艾拜，质量负责人克依木.如孜2人已报名药监部门培训并取得合格证，建立有培训计划、准备培训结果等内容的培训档案；配备设施设备有货架、柜台、温湿度计、空调、老鼠夹等。 企业已制定与该药店实际相适应的质量管理制度并建立制度档案，企业制度执行情况良好，该药店开办以来所经营药品未出现过质量问题。店内环境优雅，职工服务态度良好，在经营活动中坚持质量第一，诚信经营的原则，为各族人民群众提供优质服务和安全，保证所经营品种的质量安全．望地区食品药品监督管理局来我店进行GSP认证现场检查验收。 地州市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果 审 查 意 见 经办人： 审 批： 　　　年 月 日（公章） 区药品监督管理部门受理意见 经办人： 审 批： 年 月 日 现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 月 日 组长： 组员： 认 证 中心审 核 意 见 认证中心负责人： 年 月 日（公章） 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 区药品监督管理部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审　批: 年 月 日（公章） GSP认证申报资料初审表 审查项目 一、《药