大剂量ACEI在心衰患者中的应用_培训课件.pptxVIP

大剂量ACEI在心衰患者中的应用 CASE 患者韩X，男，62岁 活动后胸痛半年，夜间有呼吸困难 既往史：有高血压数十年 危险因素：高血压、吸烟 查体：BP170/96mmHg，两肺可及湿啰音，心率110次/分，律齐，心尖区可及2/6级SM，双下肢II°可凹陷水肿 辅检 心电图：窦速、完全左束支传导阻滞 胸片：主动脉心脏 肺淤血 心脏彩超：LVDd 65mm，EF 41% 头颅CT：陈旧性脑梗塞 TNI 0.04ng/ml，BNP 426pg/ml 肾功能：肌酐152umol/L，尿酸542umol/L，肝功能 ：总胆红素24.5umol/L，谷丙转氨酶74 IU/L。 心电图：窦速、完全左束支传导阻滞 入院前 入院后 4周后 血压（mmHg） 170/96 148/92 135/85 药物组合 拜新同30mg/日 吉加0.15/日 倍他乐克12.5mg 2/日 雅施达4mg/日 倍他乐克12.5mg 2/日 地高辛0.125mg/日 速尿20mg /日 螺内酯20mg /日 立普妥20mg/日 雅施达8mg/日 倍他乐克12.5mg 2/日 地高辛0.125mg/日 速尿20mg/日 螺内酯20mg /日 立普妥20mg/日 生化指标 肾功能：肌酐152umol/L，尿酸542umol/L，肝功能 ：总胆红素24.5umol/L，谷丙转氨酶74 IU/L 肾功能：肌酐143.6umol/L，尿酸428umol/L，肝功能 ：正常 症状 活动后胸痛 胸痛好转水肿消退 胸痛好转 入院时胸片 5个月后在鼓楼复查胸片 ACEI的循证依据（一） Grag等32项临床试验荟萃分析 ACEI 3870例 安慰剂及对照组3235例 结果:ACEI显著改善预后 总死亡率 ↓ 23% （P＜0.01） 死亡或住院率↓ 35% （P＜0.01） 左室功能不全的无症状者较少发至：症状性心 衰或因心衰恶化而住院 ACEI的循证依据（二） 5项大型随机对照临床试验（12763例）荟萃分析 结果：ACEI使有症状心衰患者 死亡率 ↓ 因心衰住院 ↓ 再梗死率 ↓ 其效益独立于年龄、性别、左室功能状况以及基线是否使用利尿剂、阿司匹林、β受体阻滞剂 ACEI临床应用（一） 1、全部慢性心衰患者必须应用，包括阶段B和无症状，以及LVEF＜40%~45%者，终身应用 2、ACEI和β受体阻滞剂合用有协同作用 ACEI临床应用（二） 3、禁忌症：曾有致死性不良反应，如严重血管性水肿所致的喉头水肿、无尿性肾衰、妊娠妇女，双侧肾动脉狭窄 慎用情况：血肌酐＞3mg/dl(265.2umol/L) 高钾血症（＞5.5mmol/L） 低血压（SBP＜90mmHg） ACEI临床应用（三）  4、剂量：从小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量或最大耐受剂量 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg，tid 50mg,tid 依那普利 2.5mg，bid 10~20mg,bid 培哚普利 2mg，qd 4~8mg,qd 赖诺普利 2.5~5mg,qd 30~35mg,qd 苯那普利 2.5mg,qd 5~10mg,bid 雷米普利 2.5mg,qd 10mg,qd Summary of all end points Amlodipine  perindopril better Atenolol  thiazide better 0.50 0.70 1.00 1.45 Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD SecondaryNon-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHD Total coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure 2.00 0.90 (0.79-1.02) 0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05) Unadjusted HR (95% CI) 培