病例讨论肠梗阻的手术与非手术治疗_培训课件.ppt

* 1.胃十二指肠穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛。迅速蔓延全腹，有明显腹膜炎体征，腹肌高度紧张，可呈“板样腹”，腹平片可见膈下游离气体。患者腹部查体未见此症状，腹平片见多个气液平面，可鉴别此病。 2.急性胰腺炎：多于饮酒或暴饮暴食后发病，以上腹部疼痛为主，腹膜炎体征明显，血、尿淀粉酶显著升高。 3.胆石症、急性胆囊炎：疼痛多位于右上腹，以发作性绞痛为主，Murphy征阳性。B超检查可发现胆囊结石、胆囊增大、胆囊壁水肿等。患者腹部未见疼痛，Murphy征阴性，暂排除此病。 * 1．是否肠梗阻 四大症状：腹痛，呕吐，腹胀，肛门停止排气排便（即”痛、吐、胀、闭”） 体征：腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进或减弱、消失等。 2．是机械性还是动力性梗阻 机械性肠梗阻：早期腹胀可不显著。胀气限于梗阻以上的部分肠管，即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气。 麻痹性肠梗阻：肠蠕动减弱或消失，腹胀显著，X线检查可显示大、小肠全部充气扩张。多继发于腹腔内严重感染、腹膜后出血、腹部大手术 后等。 3．是单纯性还是绞窄性梗阻： 4. 是完全性还是不完全性梗阻 完全性梗阻：呕吐频繁，如为低位梗阻腹胀明显，完全停止排便排气。X线腹部检查见梗阻以上肠袢明显充气和扩张，梗阻以下结肠内无气体。 不完全梗阻：呕吐与腹胀都较轻或无呕吐，X线所见肠拌充气扩张都不明显，而结肠内仍有气体存在。间断排便排气。 5．是高位还是低位梗阻： 高位小肠梗阻的特点：呕吐发生早而频繁，腹胀不明显。 低位小肠梗阻的特点：腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐粪样物。 6．是什么原因引起梗阻：应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析。 粘连性肠梗阻：最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。 嵌顿性或绞窄性腹外疝：是常见的肠梗阻原因。 结肠梗阻：多系肿瘤所致，需特别提高警惕。 新生婴儿：肠道先天性畸形为多见。 2岁以内小儿，则肠套叠多见。 儿童，常发生蛔虫团所致的肠梗阻。 老年人，则以肿瘤及粪块堵塞为常见。 肠造口或肠外置术：由于结肠的血液供应不如小肠丰富，容易引起肠壁血运障碍，且结肠内细菌多，所以一期肠切除吻合，常不易顺利愈合。因此，对单纯性结肠梗阻，一般采用梗阻近侧(盲肠或横结肠）造口，以解除梗阻。如已有肠坏死，则宜切除坏死肠段并将两断端外置作造口术，待以后二期手术再解决结肠病变。 * 通过抑制消化液的分泌，减少肠液丢失；同时减少肠腔内肠液的潴留量，降低肠腔内压力，促进肠壁血循环的恢复，维持水电解质和酸碱平衡。抑制消化液分泌还可以减轻肠管扩张 ，恢复肠壁微循环，保护肠粘膜屏障，加速炎症的消退，显著改善病人的全身情况，最终达到解除梗阻的目的。 * 部分学者主张粘连性肠梗阻先采取非手术治疗，待有绞窄或腹膜炎或症状不能缓解时，方采取手术治疗，以致有一部分患者待至非手术治疗无效时，肠管已有明显水肿、缺血需行肠切除，这时腹腔内已有明显的炎症与炎性渗出物，术后易有肠瘘、腹膜炎、腹腔脓肿等并发症。 * 肠梗阻的手术治疗应该相对积极，长期的保守治疗会恶化患者的全身情况， 肠梗阻的手术与非手术治疗 intestinal obstruction 任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻。 临床病象复杂多变 可引起肠管本身解剖与功能上的改变 可导致全身性病理改变 发病率：是急腹症的第三位病死率：在5-10%，绞窄性  的则可为20% 按肠梗阻发生原因分类： 机械性：肠腔堵塞、肠管受压、肠壁病变。 动力性：麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻。 血运性：肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。 按肠壁血运有无障碍分类： 单纯性：只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。 绞窄性：梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起。 按梗阻部位分类： 高位肠梗阻：空肠上段梗阻。 低位肠梗阻：回肠末段和结肠梗阻。 按梗阻程度分类： 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 按病情缓急分类： 急性肠梗阻 慢性肠梗阻 患者，男性，50岁。 入院时间：2012.08.01 18:00 主诉：腹胀腹痛1周，加重伴呕吐、排 便减少3天。 1周前腹痛伴呕吐,外院诊断急性胃肠炎，予抗炎等对症处理后腹痛减轻，但仍感腹胀不适。 近3天腹胀加重，进食后明显，餐后数小时可呕吐含胆汁胃内容物，自觉排便量减少。 此次呕吐剧烈，呈粪水样液。 10年前因腹部包块于肿瘤医院行病理活检，诊断大B淋巴系膜淋巴瘤，行放疗及化疗后肿块消失。 生命体征正常。 腹部稍膨