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神经系统的护理常规 一、一般护理： 二、观察要点 三、护理交班内容 四、特殊药物的观察 五、血压调控注意事项 六、意识障碍程度的分类 神经系统的护理常规 七、肌力的分级 八、洼田饮水试验 九、定位症状 十、瞳孔的观察 十一、Glasgow昏迷量表评估法： 神经系统的护理常规 一、一般护理： 二、观察要点 三、护理交班内容 四、特殊药物的观察 五、血压调控注意事项 六、意识障碍程度的分类 一、一般护理 1、休息：保持安静，脑出血患者应绝对卧床休息2-4周，床头抬高15~30°，翻身时尽量减少头部摆动。烦躁者遵医嘱予以镇静剂，如有癫痫大发作，尽快制止。 2、饮食：给予高蛋白、高维生素、清淡易消化、营养丰富的流质或半流质，昏迷或有吞咽困难的，发病第2~3天遵医嘱予鼻饲饮食。 一般护理 一般护理 6、根据病情备好一切抢救用品（吸引器、抢救车、呼吸皮囊、气管切开包等。）7、保持大便通畅，3天无大便应灌肠或开塞露塞肛。8、注意安全，必要时使用约束带，防止自伤或伤人 二、观察要点： 1、严密观察生命体征、头痛、呕吐、意识障碍及瞳孔的变化。注意脑疝的早期表现（剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等）观察有无上消化道出血。四肢肌力、语言功能、呼吸道通畅情况、出入量、两便、饮食、情绪等。 三、护理交班内容 1、意识障碍情况。2、瞳孔变化。3、生命体征。4、头晕、头痛、呕吐情况。5、视力变化。 6、排尿、排便情况 。7、出入量情况。8、呼吸道通畅情况。9、肢体活动情况。10、皮肤情况。10、情绪和心理变化。 四、特殊药物的观察 1、20%甘露醇125~250ml，静滴，半小时内滴完，每6—8小时1次。（有致肾衰作用，观察尿量及尿色。）防止外渗。 2、地塞米松 10mg稀释后静滴，一日可用20到30 mg。 3、速尿20~40mg静注。 4、甘油果糖500ml静滴，3~6小时滴完。其降压作用缓和，可用于肾功能不全者。 5、肝素等抗凝药物使用过程中，注意观察有无出血倾向、皮肤瘀点和瘀斑、牙龈出血、大便颜色等，有消化性溃疡和高血压者禁用。 五、血压调控注意事项 1、急性期一般不予降压药，而以脱水降颅压治疗为基础，但当血压过高时，可增加再出血的风险，当血压≥200/110mmhg，（脑梗死＞220／120mmhg）应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmhg左右。 2、降压速度和幅度不宜过快、过大，以免造成脑低灌注。 六、意识障碍程度的分类： 1、以觉醒度改变为主的意识障碍 临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者对自身及周围环境的刺激作出应答情况加以判断。如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。按其深浅程度或特殊表现分为： 以觉醒度改变为主的意识障碍 　（1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 以觉醒度改变为主的意识障碍 2）昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 以觉醒度改变为主的意识障碍 （3）昏迷 ：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度： 浅昏迷：意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 以觉醒度改变为主的意识障碍 中昏迷 ：对外界正常刺激均无反应，随意活动少，对强刺激反应减弱，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。 深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便失禁，生命体征明显变化，如呼吸不规则、血压下降。 2、以意识内容障碍为主的意识障碍 （1）、意识模糊：表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激反应低于正常水平。 （2）谵妄：在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。 特殊类型的意识障碍 （1）去大脑皮质状态 （去皮质综合征）为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功