健康保险理赔不可不知.pptVIP

* 在健康保险实践中，一般情况下，以下案件须提请调查： ①医疗费用或津贴给付金额达到一定标准（如1万元以上）的案件； ②需核实事实内容和健康告知的案件； ③首次投保一年内因慢性疾病第一次申请理赔； ④理赔申请资料可疑、可能影响理赔决定的案件； ⑤存在保险欺诈、保险犯罪或其他保险责任免除可能的案件。 * * 3.调查报告的撰写 每次理赔调查后，调查人员应及时撰写调查报告，报告内容必须真实、完整。报告的内容包括：立案编号、出险人姓名、性别、身份证件名称及号码，调查时间、地点、调查所得证明材料、调查报告完成时间以及调查人员签字。 关于调查应当注意两个问题：一是调查可贯穿于整个理赔过程，即各个环节出现需要调查的疑点或难点时都应提请调查，如报案时有时需现场勘查，理算费用时需对医疗的合理性进行调查。二是调查不是每一个给付案件的必经程序。单证齐全、事实清楚、证明材料确实充分、保险责任明确的案件可以不调查，但应当出具书面审理报告，说明审理过程、结论及理由。 * * 五、审理 审理，是理赔人员通过上述对各项单证的审查和对案件事实的调查，确定保险公司应否承担责任及承担多大的责任，即做出理赔结论的过程。审理是理赔过程中极为关键的一个环节。 审理内容包括： 1.审核保险合同的合法性和有效性 2.审核保险关系人情况 3.审核保险事故的经过 4.审核所有证明材料的真实性、合法性和有效性，作为认定事实的根据 * * 六、理算 理赔人员在核定保险责任的基础上，对于应承担保险责任的，应当根据保单规定的保障项目、给付额度和赔偿比例准确计算保险金的给付数额。 1、保险人之间的协调给付（比例分摊） 2、健康保险特有的涉及给付的条款 3、对医疗费用和住院日数的核定应遵循必要、合理和常规的原则 * * 七、复核 复核是理赔处理的把关环节，是较高级别的理赔人员对下级理赔人员经办的案件再次进行审核，是理赔的必经程序，目的是及时发现和纠正理赔过程中的疏忽和错误，保证理赔处理的客观性和公正性，以及防范内部风险。 复核复核人员应主要查对案件责任范围和责任免除因素，核对给付金额并签署意见和证明。其内容要点包括：(1)出险人的确认；(2)保险期间的确认；(3)出险事故原因及性质的确认；(4)保险责任的确认；(5)证明材料的完整性及有效性的确认；(6)理算结果准确性及完整性的确认。 复核完毕，向上级报批，作出理赔给付决定。 * * 八、结案处理、归档 1.给付处理 2.拒赔处理 3.归档 * * 十、几种常见健康保险保单理赔注意事项 (一)个人保单的理赔 1、既往症 2、不合理医疗 3 、证明材料和单证 (二)团体保单的理赔 (三)重大疾病理赔 (四)银行销售保单的理赔 * * 第三节 健康保险理赔的管理 一、健康保险理赔管理的目的 (一)保证健康保险理赔工作的顺利实施 (二)为经营管理提供决策依据 二、健康保险理赔管理的内容 (一)健康理赔的组织管理 (二)理赔业务管理 (三)健康保险理赔信息管理 (四)档案管理与编制理赔案例汇编 (五)理赔人员的管理 (六)就诊医院的管理 三、健康保险理赔的管理技术 (一)理赔成本控制技术 (二)理赔处理技术 * * 二、健康保险理赔管理的内容 (一)健康理赔的组织管理 (二)理赔业务管理 (三)健康保险理赔信息管理 (四)档案管理与编制理赔案例汇编 (五)理赔人员的管理 (六)就诊医院的管理 * * (二)理赔业务管理 （1）建立起一套标准化、规范化的制度 （2）明确各级公司理赔权限 （3）实行专题讨论制度 （5）理赔管理依据相对独立的理赔原则，实行垂直管理各级理赔人员在其权限范围内 * * 影响理赔给付决定的常见原因 （一）等待期 （二）既往症与违反告知义务 （三）免赔额/免赔日数 （四）比例共付 （五）不合理医疗 （六）故意行为和故意犯罪 （七）其它除外责任 * * 不合理医疗 1．不合理住院，包括不符合住院指征和不合理的住院天数。 目前，保险公司不承担责任的情况主要有： ①不符合当地社会医疗保险入院指征的情况； ②未经公司批准在公司非指定医院住院（非急诊）或自行转院的情况； ③病情轻微无需住院，经查实存在不合理、不正常入院者； ④家庭病床、挂床治疗。 2．不合理诊治手段（含药品） 健康保险规定的诊治手段是医学界公认的诊断治疗疾病所必需的、合理的诊治手段。 保险公司不予承担保险责任的诊治手段，包括不是疾病所必需的治疗方法和未被医学界公认的非正规治疗方法两类。