复杂性急性肾衰竭的crrt治疗扩大.pptVIP

复杂性急性肾衰竭的CRRT治疗 张 训 南方医院肾科 肾脏病研究所 CRRT技术用于临床已有近30年历史，但如何正确使用及其效果如何，至今尚无一致意见 急性透析质量倡议（ADQI）提出46个问题，其中20个问题已取得一致意见，21个问题尚无循证医学证据，5个问题仅有些资料 急性肾衰定义 急性肾衰竭定义 ADQI第二次会议 根据ARF严重程度和损伤的时间分为危险性（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）、肾功能丧失（Loss）和终末期肾病（End－stage Kidney Disease），即RIFLE ARF定义的RIFLE标准 急性肾功能障碍严重性的分期（建议 Mehta Chertow JASN， 2003，14：2178） 举例：糖尿病，基础Scr1.2mg/dl无蛋白尿（S2） 应用造影剂后36h入院（I 2） 尿量2L/d，Scr 2.5mg/dl（R2） 没有其他器官衰竭（E 1） 分类为S2-I2-R2-E1 48h后Scr升至3.5mg/dl，尿量降至400ml/d 仍无其他器官受损 分类为：S2-I2-R3-E1 表明病情进展，但预后良好，无需肾替代治疗 举例：80岁 高血压，基础Scr 2.0mg/dl，冠脉搭桥和主动脉瓣置换术后5天Scr升至3.5mg/dl，尿量900ml/d（用袢利尿剂）机械通气，血管加压药（2个）维持MAP 60mmHg。总胆红素7mg/dl，血清白蛋白2.8g/dl，液体正平衡6升 分类：S3－I4-R3-E3 肾脏诊断慢性肾衰竭基础上非少尿性急性肾衰竭，从全身情况考虑需器官支持治疗 建议是参照脓毒血症、急性胰腺炎、肝脏病等的诊治方案提出的。目的是给临床医生作决策和分析效果提供依据，但仍可能不全面且未被实践证实。例如，提出的四个领域是否合适还有无更重要的指标，确定的标志是否有力，分期的界限是否与预后相关，各参数之间的相关关系如何等等。均需进一步探讨。对ARF必须进行多层次深入研究以期降低其死亡率。 测定GFR方法的比较 急性肾功能衰竭透析治疗的指征 单纯急性肾功能衰竭的透析指征 （Glassock 2001） 液体负荷过度（肺水肿） 高钾血症（血清钾＞6.5mmol/L） 代谢性酸中毒（血pH＜7.15） 伴有症状的严重低钠血症（血清钠＜120mmol/L） 心包炎 脑病（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷） 尿毒症症状 高分解代谢（血尿素氮每日升高＞30mg/dl，血肌酐＞2.0mg/dl） 清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒） 严重尿毒症导致出血 作者去掉了血肌酐的绝对值 血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性ARF 肾前性氮质血症血肌酐可达1149.2umol/L 血肌酐不是GFR的良好指标 ARF时水肿影响肌酐的容量分布 GFR降低时肾小管分泌肌酐增多 ARF是非稳定状态 肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）达到平衡时，血肌酐才保持在稳定水平，此需一周时间 复杂性急性肾功能衰竭肾替代治疗的指征 肾替代治疗的目的 维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定 防止肾进一步损伤 促进肾脏的恢复 为其他支持疗法创造条件，因此近年提出肾脏替代治疗与器官支持治疗（organ support）两个概念。 威胁生命的指征 高钾血症 酸中毒 肺水肿 尿毒症并发症 控制溶质水平 清除液体 调节酸碱和电解质平衡 营养补充 充血性心力衰竭时清除液体 心肺旁路时清除液体与炎症介质 败血症时调节细胞因子的平衡 肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸 治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质 MODS时的液体平衡 挤压综合征时清除内源性毒性物质 CRRT中连续性的定义 连续性：每日治疗24h或旨在每日应用24h “旨在” 是指应用过程中血流动力学不稳定或 更换滤器的“停工”时间 Uchino分析266个滤器，停工时间的中位数为3h。停工时间长短与Scr呈明显负相关。为维持Scr在稳定水平每日至少治疗16h Frankenfield计算CRRT的实际治疗时间为每日21.8小时，并提出间歇性CRRT一词。但很少被人采用 延长的每日透析 1999年Thomas Depner提出了延长的每日透析（EDD），每周透析6天，每日透析8小时 持续低效每日透析或缓慢低效每日透析（SLED）。每日透析12h 统一概念的重要性 便于进行疗效比较和开展多中心研究 开始透析的时间 早期资料均为回顾性无对照资料。认为BUN不宜100mg/dl Getti